Anno Accademico 2017-2018

Vol. 62, n° 4, Ottobre - Dicembre 2018

Simposio: Patologie pancreatiche: dalla diagnosi alla terapia

08 maggio 2018

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Gestione del dolore postoperatorio

V. Cotticelli

Il dolore postoperatorio non adeguatamente controllato continua ad essere un problema sanitario non ancora totalmente risolto nonostante la maggiore comprensione dei meccanismi di trasmissione dell'impulso dolorifico, il crescente interesse per il trattamento del dolore postoperatorio1 e lo sviluppo di nuovi approcci per la sua gestione2, 3.

Il dolore acuto postoperatorio scarsamente controllato, infatti, è associato non solo ad un aumento della morbidità e ad un peggioramento della qualità di vita, ma anche ad un prolungato uso di oppioidi e ad un aumento del tempo di ricovero, determinando, unitamente alla progressione da dolore acuto a cronico, il conseguente incremento dei costi sanitari1, 4.

In una recente review che analizza gli effetti del dolore postoperatorio mal controllato5 è stato riportato che più dell'80% dei pazienti lamenta dolore non adeguatamente gestito. Sebbene questa percentuale sia variabile e siano stati riscontrati fattori predittivi di severità del dolore acuto postoperatorio quali giovane età, sesso femminile, stato ansioso, presenza di dolore preoperatorio e durata dell'intervento chirurgico6, notevole rilevanza ha il tipo di chirurgia eseguita e la tecnica anestesiologica ed antalgica utilizzata: una più bassa incidenza di dolore, infatti, è stata riscontrata con l'uso dell'analgesia epidurale paragonata all'analgesia locale7.

In uno studio svizzero, condotto su 1490 pazienti sottoposti ad interventi chirurgici, è stato evidenziato che anche i giorni postoperatori influenzano la frequenza e l'intensità del dolore: il 41% dei pazienti, infatti, riferiva dolore moderato o severo nella prima giornata postoperatoria, per poi ridursi in quarta giornata postoperatoria fino al 14%8.

La maggior parte di questi pazienti descrive l'intensità del dolore come moderata-severa durante l'immediato periodo postoperatorio9 (Fig. 1), in particolare dopo interventi ginecologici ed ortopedici, ma anche dopo procedure minori, quali appendicectomie, colecistectomie, emorroidectomie ed alcune procedure laparoscopiche10. Tali dati sono confermati da una recente review sistematica che analizza i risultati di 165 studi riguardanti l'incidenza di dolore successivo a interventi di chirurgia maggiore (addominale, toracica, ortopedica e ginecologica): nelle prime 24 ore postoperatorie il dolore viene descritto come moderato-severo e severo rispettivamente nel 30% e nell'11% dei pazienti6.

Il dolore acuto postoperatorio scarsamente controllato, inoltre, è associato ad un aumento della morbidità11 a carico del sistema cardiovascolare (ischemia cardiaca), polmonare (ipoventilazione, riduzione della capacità vitale, polmoniti), gastrointestinale (riduzione della peristalsi, ileo, nausea, vomito) e renale (ritenzione urinaria, oliguria)12, 13. È stato dimostrato, peraltro, un impatto negativo sul sistema immunitario, sulla coagulazione e guarigione delle ferite5.

Da una revisione della letteratura è stato riportato anche che il dolore acuto postoperatorio non adeguatamente controllato può evolvere in dolore cronico a causa di fenomeni infiammatori, del danno tissutale e nervoso instauratosi e dalla sensibilizzazione centrale14 (Fig. 2) in un range che varia del 10 al 60% dei pazienti15, 16 con una prevalenza che dipende dal tipo di chirurgia e che generalmente si riduce con il tempo.

 


Fig.1: Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin 2014; 30: 149-60

 

Fig.2: Coluzzi F, Fornasari D. Dall'acuto al cronico: Tapentadolo nelle fasi evolutive della patologia dolore. Fighting pain 2016; 3: 5-11

 

In uno studio di coorte condotto in Spagna, inoltre, è stato riportato che l'incidenza di dolore cronico a quattro mesi dall'intervento variava da 37.6% a 11.8% per interventi di toracotomia ed isterectomia, rispettivamente17 (Fig. 3). In questo studio, peraltro, si rilevava un peggioramento della qualità di vita nei pazienti affetti da dolore cronico postoperatorio soprattutto nello svolgimento delle attività quotidiane.

 

Fig.3: Montes A, Roca G, Sabate S et al. Genetical and clinical factors associated with chronic postsurgical pain after hernia repair, hysterectomy and thoracotomy: a two-year multicenter cohort study. Anesthesiology 2015; 122: 1123-41

 

L'inadeguato trattamento del dolore, quindi, determina un incremento dei tempi di degenza, di dimissione e di riammissione in ospedale, causando un aumento dei costi sanitari13, 18.

Numerosi progressi sono stati fatti nel riconoscimento e nel trattamento del dolore postoperatorio persistente che necessita, peraltro, di un approccio terapeutico multidisciplinare.

È stato infatti dimostrato un miglioramento dell'outcome con l'uso, ove possibile, di tecniche chirurgiche che riducano il rischio di danni nervosi14, così come l'identificazione durante la visita preoperatoria dei pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di dolore persistente19. Un'altra strategia fondamentale è la scelta di tecniche anestesiologiche ed antalgiche che minimizzino la trasmissione dello stimolo nocicettivo alla base della sensibilizzazione centrale e periferica, causa del dolore postoperatorio6, 13: recenti studi hanno dimostrato che l'anestesia neuro-assiale, paragonata a quella generale, migliora l'outcome perioperatorio e riduce il tempo di ricovero20. È stato proposto anche l'uso di terapie convenzionali con oppioidi21, l'analgesia multimodale22 e l'uso di agenti antiepilettici ed anticonvulsivanti23-25, ma sono necessarie ulteriori evidenze per definire il migliore approccio al controllo della sintomatologia algica persistente postoperatoria.

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