La chirurgia nei pazienti trapiantati può essere precoce nell’immediato post-trapianto, prevalentemente per episodi emorragici, trombosi della vena porta o deiscenze anastomotiche biliari, o tardiva per la comparsa di tumori ex-novo, complicanze biliari tardive e difetti di parete (ernie e laparoceli).

Un evento emorragico cospicuo post-operatorio richiede il più delle volte una chirurgia immediata, finalizzata appunto al controllo dell’emorragia stessa e ad evitare complicanze  cardiocircolatorie serie e talvolta fatali; talvolta la chirurgia può essere differita e volta alla risoluzione di ematomi addominali o a carico del fegato trapiantato od ancora in sede peri- o retro epatica che potrebbero compromettere la funzionalità del graft per fenomeni compressivi e/o per il formarsi di ascessi. Ovviamente in questi casi, e quando possibile, si cerca sempre di eseguire un trattamento conservativo (radiologico interventistico) per non esporre il paziente stesso ad ulteriori stress chirurgici reiterati. A tal proposito, c’è da sottolineare che fortunatamente la maggior parte delle complicanze arteriose post-trapianto (trombosi, stenosi, kinking), oltre ad una loro individuazione precoce (importantissima una stretta collaborazione chirurgo-radiologo), richiedono molto spesso un trattamento conservativo (posizionamento di stent) nelle stenosi tardive; raramente bisogna ricorrere alla chirurgia con resezione-anastomosi. Ciò si rende necessario al fine di scongiurare la formazione di ascessi biliari determinati dall’alterata vascolarizzazione dell’albero biliare stesso in conseguenza del ridotto apporto vascolare arterioso a tale livello, determinato dalla stenosi.

Per quanto riguarda i difetti di parete (ernie e laparoceli), i pazienti trapiantati registrano un’alta incidenza di tali patologie, a causa soprattutto dell’aumento volumetrico della cavità addominale per la presenza di copiosi versamenti ascitici a cui questi pazienti vanno incontro per l’epatopatia cronica ed il conseguente scompenso epatico, e che determinano un lento e progressivo indebolimento delle fasce muscolari ed il cedimento della parete che si osserva a breve distanza dopo il trapianto. A ciò consegue la formazione di voluminosi laparoceli a livello dell’incisione chirurgica che richiedono quasi sempre una correzione chirurgica.  La correzione chirurgica prevede nella gran parte dei casi, l’utilizzo di reti biologiche¹ che, oltre a garantire un’ottima tenuta, sono ben tollerate dai pazienti e sono per lo più totalmente riassorbibili. Inoltre i pazienti in attesa di trapianto, per le cause di cui sopra, sono soggetti alla formazione di importanti ernie ombelicali che vengono trattate o prima del trapianto, quando sono in fase di buon compenso epatico per evitare che s’intasino o peggio ancora si strozzino, o subito dopo il trapianto, quando la risoluzione dell’ascite ne determina la formazione. 

Inoltre c’è da dire che, in alcuni casi, la chiusura dell’addome non è immediatamente possibile subito dopo il trapianto, soprattutto nei pazienti gravemente scompensati che hanno una distensione intestinale importante o ancora quando le dimensioni del fegato trapiantato, alcune volte più grande rispetto alla capacità contenitiva della cavità addominale², rende necessario un “second look chirurgico” per la sintesi della parete a distanza di almeno 48/72 ore dal trapianto. Attualmente i nuovi orientamenti prevedono una chiusura progressiva della cavità addominale con un sistema a pressione negativa, per evitare di esporre il paziente ad una sindrome compartimentale conseguente anche fatale.

Certamente interessante è ancora il ruolo della chirurgia epatica, nei pazienti trapiantati, nei casi in cui si sviluppano recidive o nuovi epatocarcinomi nel graft ed ancora metastasi epatiche da neoplasie sviluppatesi in altre sedi. Com’è infatti noto, i trapiantati a causa del loro regime immunosoppressivo, possono sviluppare tumori ex novo (es. tumori del colon)³, tumori del distretto orofaringeo (abbastanza frequenti), neoplasie dell’apparato linfoemopoietico ed anche metastasi in sedi extraepatiche (es. surrene)⁴. L’approccio chirurgico per tali situazioni può essere di tipo tradizionale “a cielo aperto” o addirittura minivasivo laparoscopico; infatti la presenza di un’ampia cicatrice chirurgica, il più delle volte sottocostale bilaterale, non rappresenta una controindicazione all’utilizzo della tecnica mini invasiva.