Tesi di Laurea: “Bridging della coronaria discendente anteriore in TC dual source: incidenza e valutazione quantitativa con apparecchiatura ad elevata risoluzione temporale” (Sintesi)

Introduzione
Anatomia coronarica

Le arterie coronarie rappresentano il sistema di vascolarizzazione principale del cuore, deputato al rifornimento di ossigeno e nutrienti al miocardio. Originano dai seni aortici (seni di Valsalva) subito al di sopra della valvola aortica (semilune coronariche) con un calibro che in media è 3-4 mm e si distribuiscono lungo la superficie cardiaca, penetrando progressivamente nel tessuto muscolare. Le due arterie principali sono la coronaria destra e la coronaria sinistra, che mostrano una grande variabilità anatomica ma anche uno schema funzionale ben definito. Per quanto riguarda la disposizione topografica, le arterie coronarie decorrono superficialmente sul cuore, precisamente nello spessore dell’epicardio, che corrisponde al foglietto viscerale del pericardio sieroso. L’epicardio è costituito da mesotelio e da un sottile strato di tessuto connettivo lasso che accoglie, oltre ai vasi coronarici, anche nervi e vasi linfatici. Tale localizzazione fa sì che le arterie coronarie siano considerate “epicardiche” nel loro decorso principale, anche se i rami perforanti che si diramano in profondità penetrano nel miocardio per raggiungere i tessuti da vascolarizzare¹.

Bridging della coronaria discendente anteriore: aspetti anatomici e fisiopatologici

Il ponte miocardico (Myocardial Bridging, MB) è una condizione in cui un segmento di un’arteria coronaria, normalmente situata tra il pericardio e l’epicardio, risulta parzialmente o totalmente avvolto da fibre muscolari miocardiche. Il muscolo che ricopre l’arteria prende il nome di ponte miocardico, mentre il tratto intramiocardico dell’arteria è detto arteria “tunnelizzata”. La prima descrizione autoptica del MB risale al medico Henric Reyman, nel 1732, epoca in cui veniva considerato un’anomalia cardiovascolare benigna².

 Il MB può manifestarsi in qualsiasi arteria coronaria epicardica, ma si presenta più frequentemente a carico dell’arteria interventricolare anteriore (nota anche come discendente anteriore sinistra, LAD)³.

Classificazione anatomica del bridging  

Il ponte miocardico (MB) è un’anomalia anatomica congenita, può essere legato ad alterazioni dello sviluppo embriologico del cuore, in particolare a livello della vascolarizzazione coronarica. Le alterazioni principali includono:
– anomalo sviluppo dell’albero coronarico;
– eccessiva crescita del miocardio sopra l’arteria;
– mancata regressione di ponti muscolari transitori;
– anomalie del connettivo epicardico e della morfogenesi ventricolare.

La profondità e la lunghezza del segmento tunnelizzato svolgono un ruolo fondamentale nella predisposizione all’insorgenza di sintomi ischemici in alcuni casi. La profondità dell’arteria tunnelizzata (superficiale: 1-2 mm; profonda: > 2 mm) è correlata — anche se non è l’unico fattore determinante — al grado di compressione sistolica e al decorso dell’arteria. Questo parametro ha implicazioni anche sul piano terapeutico, soprattutto nella valutazione di un eventuale intervento chirurgico. Anche la lunghezza del segmento tunnelizzato è clinicamente significativa, poiché influenza non solo la quantità di arteria interessata, ma anche il numero di rami coinvolti dal ponte miocardico. Questo aspetto è particolarmente rilevante nei casi di MB dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD), in cui possono essere interessati rami diagonali o settali. Le due principali tipologie di decorso vengono quindi definite come: A) breve e superficiale, B) lungo e profondo. La prima categoria descrive un MB con una profondità inferiore a 1/2mm e una lunghezza inferiore ai 2,5 cm; questa classe di pazienti sarà frequentemente asintomatica con una diagnosi incidentale. La seconda categoria al contrario presenterà una lunghezza superiore ai 2,5 cm ed una profondità che va oltre i 2 mm; questo descrive quindi un decorso intramiocardico lungo e profondo, che potrebbe quindi essere associato ad una sintomatologia derivante dagli effetti dinamici del MB che variano con il ciclo cardiaco, la frequenza ed il tono simpatico⁴ (Fig. 1).

• I pazienti con MB di tipo A ricevono rassicurazione o terapia medica in caso di sintomi persistenti;
• i pazienti con MB di tipo B ricevono terapia medica, seguita da valutazione emodinamica invasiva e possibile impianto di stent se i sintomi persistono;
• i pazienti con MB di tipo C ricevono terapia medica (anche in assenza di ischemia ai test non invasivi), seguita da stenting in caso di sintomi refrattari⁵.

 

Fig. 1. Classificazione anatomica del bridging.

 

Epidemiologia e incidenza

La prevalenza del bridging della LAD varia notevolmente in letteratura, da valori estremamente bassi (0,004%) a molto elevati (oltre l’80%). Essendo presente fin dalla vita fetale, è ritenuta una variante congenita e non una patologia. Tuttavia, la descrizione morfologica è molto variabile e dipende dai metodi diagnostici impiegati. La vera prevalenza del MB è probabilmente sottostimata, in quanto i ponti superficiali e quelli su rami minori sono più difficili da rilevare. Nei casi di morte improvvisa, il MB è spesso ignorato come causa potenziale se non si esegue un’analisi accurata. La presenza del MB non deve più essere vista come una rarità patologica, ma come una variante anatomica comune^6, 7.

Implicazioni emodinamiche e cliniche del bridging

Il MB comporta una compressione dinamica del segmento coronarico intramiocardico, con effetti emodinamici che, in condizioni fisiologiche o stressanti, possono tradursi in manifestazioni cliniche significative. L’apparente benignità del bridging è stata rivalutata grazie a nuove evidenze che hanno messo in luce i suoi effetti sul flusso coronarico e sull’endotelio vascolare. Le principali implicazioni emodinamiche e cliniche includono:
– compressione sistolica e ritardo di decompressione diastolica: il fenomeno principale del MB è la compressione sistolica del tratto coronarico intramiocardico, visibile angiograficamente come il tipico “milking effect”. Tuttavia, più rilevante sul piano funzionale è la ritardata riespansione del vaso durante la fase iniziale della diastole;
– alterazioni della riserva di flusso coronarico (CFR);
– effetto Venturi e branch steal;
– turbolenza emodinamica e aterosclerosi focale prossimale.

Lo sviluppo di malattia aterosclerotica coronarica è stato associato alla presenza di MB. Le forze biomeccaniche generate dal MB influenzano nel tempo la parete arteriosa coronarica, contribuendo sia al pattern caratteristico di progressione dell’aterosclerosi che ad alcune manifestazioni cliniche. In condizioni normali, le arterie coronarie sono soggette a diverse forze meccaniche, tra cui lo stress compressivo, lo stress tensivo e lo shear stress. Quest’ultimo, in particolare, rappresenta la forza tangenziale esercitata dal flusso sulla parete vascolare, ed è noto per il suo ruolo nello sviluppo di disfunzione endoteliale e aterosclerosi, probabilmente attraverso l’attivazione di vie infiammatorie⁸. La compressione sistolica dell’arteria tunnelizzata determina un flusso retrogrado nel tratto prossimale al ponte, questo interrompe bruscamente l’onda sistolica anterograda e crea un’area di basso shear stress (WSS), che è stata indicata come una possibile causa della formazione di placca aterosclerotica immediatamente a monte del segmento interessato dal MB. Tuttavia, le alterazioni biomeccaniche osservate possono essere responsabili anche di complicanze non aterosclerotiche associate al MB: lo stress compressivo esercitato dal miocardio sulla parete arteriosa potrebbe infatti causare lesioni intimali con possibile evoluzione verso la dissezione^9, 10.

Un’altra caratteristica frequentemente osservata nei pazienti con MB è l’assenza di placca aterosclerotica all’interno del segmento tunnelizzato. Questo fenomeno può essere spiegato da diversi fattori: il MB determina una separazione anatomica del segmento coronarico dall’adiacente tessuto adiposo epicardico, il quale è normalmente coinvolto in segnali pro-infiammatori, la mancanza dei vasa vasorum nell’avventizia dell’arteria tunnelizzata impedisce la diffusione locale di cellule e mediatori infiammatori, inoltre, la compressione ritmica del segmento può favorire il drenaggio linfatico^11-15.

La presenza del ponte miocardico e di tutte le alterazioni emodinamiche ad esso associate, potrebbe favorire l’insorgenza di patologie cardiache come:
– infarto miocardico acuto e sindromi coronariche acute;
– aritmie ventricolari;
– morte improvvisa cardiaca;
– spasmo coronarico e disfunzione endoteliale;
– dissezione coronarica spontanea.

Comorbidità strutturali e funzionali associate

La presenza di MB può diventare clinicamente significativa in presenza di comorbidità cardiovascolari che riducono la riserva coronarica o alterano il rapporto tra richiesta e disponibilità di ossigeno miocardico.

Bridging della lad: inquadramento clinico-radiologico
Quadro clinico: sintomatico vs asintomatico

Il decorso intramiocardico (MB) è generalmente considerato un reperto benigno e asintomatico, spesso individuato in modo casuale durante un esame coronarografico. Sebbene nella maggior parte dei casi rappresenti una variante anatomica priva di significato clinico, diversi studi e segnalazioni hanno evidenziato un possibile legame tra MB e manifestazioni anginose o sindromi simili all’angina³.

In alcuni pazienti, infatti, il MB può associarsi a sintomi cardiaci come angina stabile o instabile, angina vasospastica oppure a eventi più gravi come la sindrome coronarica acuta (ACS), in genere conseguente a complicanze direttamente o indirettamente legate al segmento incuneato. Tra i meccanismi ipotizzati vi sono lo spasmo coronarico, episodi di trombosi, dissezione dell’arteria oppure la formazione di placche aterosclerotiche nella porzione prossimale del vaso coinvolto^16, 17.

Oltre alle manifestazioni cliniche più comuni, il MB è stato anche collegato a quadri meno frequenti come aritmie ventricolari da sforzo, rottura del ventricolo, angina con coronarie angiograficamente normali, morte cardiaca improvvisa, cardiomiopatia di Takotsubo, disfunzione ventricolare sinistra e sindrome di Wellens^18, 19.

Infine, va sottolineato che la diagnosi clinica nei pazienti con MB può essere complessa, è spesso difficile stabilire se i sintomi siano effettivamente attribuibili:
– al ponte miocardico stesso;
– legati a uno spasmo coronarico;
– una concomitante malattia aterosclerotica;
– del tutto indipendenti dal MB^{3, 20, 21}.

Diagnosi
Difficoltà diagnostiche del bridging

La diagnosi del MB presenta diverse sfide, sia per la variabilità clinica che per le limitazioni delle metodiche diagnostiche disponibili. Una delle principali difficoltà diagnostiche risiede nella natura dinamica del MB. La compressione sistolica del segmento intramiocardico può non essere evidente in condizioni basali, rendendo difficile la sua identificazione mediante tecniche diagnostiche standard. Un ulteriore problema può essere riscontrato nella correlazione tra la presenza anatomica del MB e la sintomatologia clinica che non è sempre lineare, andando quindi a complicare ulteriormente il processo diagnostico^22, 23.

La presentazione clinica del MB è molto varia perché raccoglie sia pazienti asintomatici sia quelli con sintomi ascrivibili ad angina, ischemia miocardica o aritmie. La diagnosi del MB può inoltre essere complicata dalla sua frequente coesistenza con altre anomalie coronariche, come vasospasmo o disfunzione microvascolare. Queste condizioni possono contribuire alla sintomatologia del paziente, rendendo difficile determinare il ruolo specifico del MB nella genesi dei sintomi. Un ulteriore ostacolo diagnostico è rappresentato dalla variabilità interindividuale nella risposta emodinamica al MB: fattori come la profondità e la lunghezza del segmento intramiocardico, la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica, la presenza di comorbilità e lo stato di attivazione del sistema simpatico possono influenzare l'entità della compressione coronarica e, di conseguenza, la sua manifestazione clinica^24, 25.

Diagnostica strumentale: invasiva e non invasiva

Numerose tecniche invasive e non, sono attualmente disponibili per la valutazione approfondita del ponte miocardico (MB). Le metodiche invasive vengono applicate nei laboratori emodinamici; tra le più utilizzate vi sono l’angiografia coronarica (CA), l’ecografia intravascolare (IVUS), la tomografia a coerenza ottica (OCT), il filo guida Doppler (Doppler Flow Wire, DFW) e i sensori di pressione intracoronarica¹⁷. Il reperto angiografico tipico del MB consiste in una stenosi transitoria durante la sistole, nota come “effetto mungitura” (milking effect), caratterizzata da un restringimento focale del vaso seguito da una riespansione parziale o completa nella fase diastolica. Questo fenomeno si manifesta visivamente con un andamento “step-down” e “step-up” che delimita il segmento coronarico coinvolto. L’effetto mungitura è clinicamente rilevante quando si osserva una riduzione del diametro luminale pari o superiore al 70% in sistole e una persistenza della stenosi di almeno il 35% durante la diastole medio-tardiva. 

L’uso di farmaci come dobutamina, adenosina o acetilcolina in combinazione con il DFW consente di simulare condizioni patologiche, come lo spasmo coronarico o l’aumentata contrattilità miocardica, accentuando l’effetto del MB²⁶.

Tra le tecniche non invasive, la tomografia computerizzata coronarica (CCTA) ha acquisito crescente rilevanza nell’ambito della diagnostica del dolore toracico. Il suo principale vantaggio risiede nella notevole risoluzione spaziale e nella capacità di fornire una visualizzazione tridimensionale non solo del lume coronarico, ma anche delle strutture circostanti, inclusi parete vascolare e miocardio^27-29. Tali caratteristiche consentono una valutazione precisa del decorso dell’arteria, permettendo di distinguere tra traiettoria epicardica, intramiocardica superficiale o profonda. Il tasso di rilevamento del MB mediante CCTA può raggiungere il 58%^30-33.

Dual source CT: principi e vantaggi nello studio coronarico del MB

La Dual Source Computed Tomography (DSCT) rappresenta un’innovazione significativa nel campo dell’imaging cardiaco, offrendo vantaggi rilevanti nello studio delle anomalie coronariche. Questa tecnologia utilizza due sorgenti e due rilevatori di raggi X disposti ortogonalmente, migliorando la risoluzione temporale e la qualità dell'immagine, anche in pazienti con frequenze cardiache elevate o aritmie^34, 35.

Il DSCT consente di acquisire immagini con una risoluzione temporale fino a 83 ms, permettendo una visualizzazione più chiara delle strutture cardiache in movimento rapido, come le arterie coronarie. Questo consente di ottenere immagini diagnostiche di alta qualità senza la necessità di ridurre la frequenza cardiaca del paziente mediante farmaci come i beta-bloccanti. Inoltre, la possibilità di acquisire dati a due energie differenti (dual energy) migliora la differenziazione tissutale, facilitando l’identificazione di placche aterosclerotiche e altre anomalie. Durante la sistole, il muscolo cardiaco può comprimere questo segmento “tunnelizzato”, potenzialmente riducendo il flusso sanguigno. Il DSCT permette una valutazione dettagliata di questa condizione attraverso:
– visualizzazione anatomica precisa: grazie alla sua alta risoluzione spaziale, il DSCT consente di identificare la profondità e la lunghezza del segmento tunnelizzato, classificando il MB come superficiale, profondo o molto profondo;
– valutazione funzionale: il DSCT permette di osservare la compressione sistolica del segmento coronarico, evidenziando il cosiddetto “effetto milking”, e di quantificare la riduzione del diametro durante il ciclo cardiaco;
– analisi avanzate: tecniche come il Transluminal Attenuation Gradient (TAG) e la Fractional Flow Reserve derivata da CCTA (CCTA-FFR) possono essere utilizzate per valutare l'impatto emodinamico del MB, fornendo informazioni aggiuntive sulla sua significatività clinica^34, 35.

Strategie terapeutiche

Il trattamento del MB sintomatico rappresenta ancora oggi una sfida clinica complessa. L’approccio terapeutico richiede un'attenta valutazione individuale, tenendo conto di numerosi fattori che possono influenzare significativamente l’outcome del paziente. Tra i fattori di cui è fondamentale l’analisi rientrano: la sintomatologia riferita, l’anatomia coronarica e cardiaca specifica, il grado di ischemia associato e la presenza di eventuali comorbidità cardiovascolari. Condizioni come la cardiopatia ischemica (CAD), la cardiomiopatia ipertrofica, le valvulopatie e altre forme di cardiomiopatia possono incidere profondamente sulla gestione clinica e sulla prognosi³⁶.

Non sono ancora state definite linee guida consolidate da parte delle principali società scientifiche cardiologiche che definiscano criteri standardizzati per la diagnosi e il trattamento del MB. In assenza di raccomandazioni ufficiali, la gestione medica rappresenta il primo approccio terapeutico raccomandato: questa include il controllo farmacologico dei sintomi, tramite beta-bloccanti o calcio-antagonisti, la modifica dei fattori di rischio cardiovascolare e un attento monitoraggio clinico nel tempo. Nei pazienti che presentano sintomi persistenti e refrattari alla terapia medica massimale, è opportuno considerare un’opzione di rivascolarizzazione. Le strategie in questo ambito includono l’angioplastica coronarica percutanea (PCI) oppure l’intervento chirurgico, che può consistere in un innesto aortocoronarico (CABG) o in una miotomia, ovvero la dissezione del segmento muscolare che comprime l’arteria coronaria³⁷.

Terapia medica

La terapia di prima scelta, nella maggioranza dei pazienti con MB, è quella farmacologica; questa prevede l’utilizzo di diverse classi farmacologiche somministrate a dosi crescenti e adattandole alle necessità e all’anamnesi farmacologica del paziente³⁸.

I beta-bloccanti rappresentano comunemente il trattamento iniziale raccomandato, grazie alla loro azione di riduzione della frequenza e della contrattilità cardiaca.

I calcio-antagonisti rappresentano un’altra opzione terapeutica ampiamente utilizzata nei soggetti con MB sintomatico, soprattutto in caso di controindicazioni ai beta-bloccanti, come ad esempio il broncospasmo. Questi farmaci, oltre ad avere effetto cronotropo negativo, possono esercitare un’azione vasodilatatrice che risulta utile in presenza di vasospasmo coronarico.

L’utilizzo di vasodilatatori, come la nitroglicerina, richiedono massima cautela nei pazienti affetti da MB, dato che possono peggiorare il restringimento sistolico osservato in angiografia, aggravando i sintomi³⁹. Questo effetto negativo è attribuibile all’aumento della compressione sistolica del segmento incanalato e alla vasodilatazione dei tratti coronarici adiacenti, con possibile incremento del flusso retrogrado²⁴.

I nitrati possono indurre tachicardia riflessa, andando a peggiorare ulteriormente la sintomatologia. In presenza di sospetto vasospasmo coronarico, le proprietà antispastiche e la capacità di ridurre il precarico dei nitrati possono risultare benefiche³⁷.

È ben noto come il MB sia associato ad un rischio aumentato di aterosclerosi, nella porzione prossimale rispetto al tratto incanalato: si raccomanda, quindi, una corretta gestione dei fattori di rischio cardiovascolare, e in presenza di lesioni aterosclerotiche accertate, dovrebbe essere valutata l’introduzione della terapia antiaggregante⁴⁰.

Terapia chirurgica mini-invasiva: PCI

L’impiego della angioplastica coronarica percutanea (PCI) nei pazienti con MB trova la sua giustificazione fisiopatologica nella possibilità di proteggere il tratto arterioso compresso dalle forze sistoliche durante l’attività fisica o situazioni di stress⁴¹.

La PCI è stata correlata a miglioramenti sia dei parametri funzionali che della sintomatologia, sebbene non vi siano dati che documentino una risoluzione completa dei difetti di perfusione successivi all’impianto dello stent.

Per garantire la massima efficacia, è opportuno scegliere un DES di seconda generazione ad alta forza radiale, in grado di resistere alle sollecitazioni meccaniche sistoliche ripetute.  

Terapia chirurgica: CABG e miotomia

La chirurgia rappresenta una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da MB sintomatico, soprattutto nei casi refrattari alla terapia medica massimale tollerata, pur essendo una procedura invasiva. Le alternative chirurgiche includono l’intervento di bypass aorto-coronarico (CABG) oppure la miotomia sopra-arteriosa, nota come “unroofing”. Il CABG può essere effettuato sia con il supporto della circolazione extracorporea sia senza, utilizzando innesti arteriosi o di vena safena. Nella maggior parte dei casi, per il bypass dei MB localizzati sull’arteria discendente anteriore (LAD), si impiega l’arteria mammaria interna sinistra (LIMA)^42-44.

La miotomia prevede la dissezione chirurgica dell’arteria dalle fibre miocardiche che la sovrastano. Questo approccio presenta il vantaggio di intervenire direttamente sull’anomalia fisiopatologica primaria, rendendolo una soluzione terapeutica particolarmente interessante.

Obiettivo

L’obiettivo principale di questo studio sperimentale è analizzare in modo dettagliato le caratteristiche morfologiche e funzionali del MB della coronaria discendente anteriore (LAD) mediante tomografia computerizzata coronarica (CCTA), con particolare attenzione all’utilizzo di tecnologia dual source CT ad alta risoluzione temporale. Questa modalità di imaging consente l’acquisizione di immagini ad altissima qualità durante l’intero ciclo cardiaco, riducendo significativamente la presenza di artefatti da movimento e migliorando l’accuratezza nella misurazione dei parametri morfologici.

In particolare, il presente studio si propone di quantificare la variazione dinamica del diametro del segmento intramiocardico della LAD nelle fasi sistolica e diastolica, identificando il grado di compressione del vaso e correlando tali variazioni con possibili alterazioni emodinamiche o sintomatiche. Attraverso un’analisi quantitativa basata su misurazioni millimetriche ottenute in più fasi del ciclo cardiaco, sarà possibile valutare l’impatto funzionale del MB e distinguere i casi potenzialmente clinicamente rilevanti da quelli asintomatici.

Un ulteriore obiettivo dello studio è determinare l’incidenza del MB in una popolazione selezionata, avvalendosi della revisione sistematica dei referti e delle immagini CCTA disponibili. L’analisi statistica dei dati raccolti, comprensiva di parametri clinici, anamnestici e sintomatologici, mira a individuare eventuali correlazioni tra la presenza di MB, la sua morfologia. L’integrazione tra imaging avanzato e dati clinici permetterà una migliore comprensione del ruolo del MB come potenziale fattore di rischio cardiaco e offrirà spunti per una più precisa stratificazione prognostica dei pazienti affetti.

Materiali e metodi
Popolazione e setting dello studio

Il presente studio osservazionale ha natura retrospettiva e non randomizzata. L’indagine si è basata sull’analisi di esami di tomografia computerizzata coronarica (CCTA) archiviati nel sistema informatico PACS (Picture Archiving and Communication System).

La popolazione oggetto dello studio è stata selezionata mediante un’attenta revisione degli esami CCTA eseguiti tra maggio 2021 e febbraio 2025. A partire da un totale di 3957 esami acquisiti nel periodo di riferimento, sono stati identificati 494 pazienti che rispondevano ai criteri di inclusione predefiniti. I criteri includevano la presenza di immagini di qualità diagnostica adeguata, la completa visualizzazione della coronaria discendente anteriore (LAD) e l’assenza di anomalie anatomiche o condizioni cardiache strutturali tali da interferire con l’analisi del MB.

Criteri di inclusione/esclusione

Ai fini dello studio, sono stati inclusi tutti i pazienti nei cui referti di tomografia computerizzata coronarica (CCTA) fosse stata segnalata la presenza di MB della coronaria discendente anteriore (LAD), indipendentemente da sesso, età o tecnica di acquisizione utilizzata. Questa selezione è stata finalizzata all’analisi dell’incidenza del MB nella popolazione esaminata.

Sono stati invece esclusi dall’analisi statistica i pazienti che presentavano condizioni cliniche o anatomiche potenzialmente confondenti o non compatibili con gli obiettivi specifici dello studio, in particolare:
– pazienti con pregresso intervento di rivascolarizzazione miocardica (CABG) o posizionamento di stent coronarico, poiché tali procedure alterano la morfologia e l’emodinamica del segmento coronarico oggetto di studio;
– pazienti affetti da duplicazione della LAD (dual LAD), corrispondente al tipo III della classificazione di Spindola-Franco. In questi casi, il ramo mediale della LAD presenta un decorso settale intramiocardico che, pur simulando un MB, non rientra nei criteri morfologici adottati per questa indagine.

Protocollo di acquisizione TC dual source

Le acquisizioni sono state effettuate mediante un tomografo di ultima generazione Siemens SOMATOM Force Dual Source, dotato di due tubi radiogeni e due detettori con una configurazione di 192 × 2 strati, che garantisce elevata risoluzione temporale e spaziale, rendendo possibile lo studio accurato delle strutture coronariche anche in condizioni di frequenza cardiaca elevata o aritmie.

I protocolli di acquisizione adottati comprendevano:
– Calcium score (CaSc) eseguito con tecnica Turbo Flash, utile per la quantificazione della calcificazione coronarica;
– Angio-TC coronarica con gating elettrocardiografico, eseguita in modalità prospettica o retrospettiva.

In tutti gli esami è stato utilizzato il sistema di riduzione della dose di radiazioni ADMIRE (Advanced Modeled Iterative Reconstruction), che consente di mantenere elevata qualità diagnostica limitando l’esposizione radiante per il paziente.

La preparazione farmacologica prevede la somministrazione sublinguale di nitrati (isosorbide dinitrato 0,3 mg) immediatamente prima dell’esame, con lo scopo di favorire la vasodilatazione coronarica e migliorare la visualizzazione del lume arterioso. In aggiunta, in base alle necessità cliniche e ai parametri emodinamici del paziente, veniva somministrato esmolo, infine l’iniezione di mezzo di contrasto iodato ad alta concentrazione, con molecola contenente iodio a 350 mg/ml o 370 mg/ml, scelto in base alla disponibilità del nosocomio al momento dell’esame.

Analisi delle immagini e misurazioni quantitative

La prima fase ha previsto la revisione e la refertazione sistematica di tutti gli esami inclusi nello studio da parte di radiologi con comprovata esperienza nella diagnostica cardiovascolare mediante TC multistrato. In questa fase, i referti sono stati redatti secondo la pratica clinica standard e hanno incluso la valutazione complessiva dell’esame, con particolare attenzione alla morfologia del MB, alla sua localizzazione, profondità e lunghezza.

Successivamente, è stata eseguita una seconda fase di analisi dedicata: in questa fase avanzata, sono stati analizzati in modo dettagliato i dataset di immagini corrispondenti alle fasi di “Best Systole” e “Best Diastole”, con l’obiettivo di misurare con precisione le variazioni morfologiche del segmento coronarico affetto dal ponte miocardico durante il ciclo cardiaco. Le misurazioni quantitative sono state finalizzate a rilevare l’eventuale presenza dell’effetto “milking”, caratterizzato da una significativa compressione dinamica del vaso.

Nello specifico, sono state confrontate le seguenti variabili tra le due fasi del ciclo cardiaco:
– lunghezza del tratto intramiocardico;
– profondità del segmento coronarico interessato;
– area trasversale del lume vascolare.

Parametri clinici e morfologici raccolti

Per ciascun paziente incluso nello studio, è stata effettuata una raccolta sistematica dei seguenti dati, ricavati direttamente dai referti radiologici e dalle immagini CCTA:
– sesso;
– età e data di nascita;
– data dell’acquisizione dell’esame;
– dose radiante complessiva (espressa in mSv);
– dose di mezzo di contrasto iodato, espressa in grammi di iodio somministrato;
– tipo di mezzo di contrasto impiegato (concentrazione: 350 mgI/ml vs 370 mgI/ml);
– modalità di acquisizione utilizzata (gating prospettico o gating retrospettivo);
– calcium score coronarico, quando disponibile;
– segmento della LAD interessato dal ponte miocardico;
– lunghezza del tratto intramiocardico misurata sia in sistole che in diastole;
– profondità del ponte miocardico, in entrambe le fasi del ciclo cardiaco;
– area trasversale del lume coronarico nel tratto affetto da MB, sia in sistole che in diastole;
– indicazione clinica alla CCTA legata alla valutazione medico-sportiva, con specifico riferimento ai pazienti inviati da medici dello sport per la verifica dell’idoneità agonistica in presenza di MB sospetto o diagnosticato.

Questa raccolta dati ha permesso non solo un’analisi quantitativa della morfologia del MB, ma anche un’esplorazione delle possibili correlazioni cliniche con la sintomatologia e le condizioni di invio, con particolare attenzione alle implicazioni nell’ambito della medicina dello sport.

Statistica

La presente sezione descrive in dettaglio le metodologie statistiche impiegate per l’analisi dei dati raccolti dai referti dei pazienti inclusi nello studio. Il campione complessivo, costituito da 455 individui, è stato oggetto di un’analisi in due fasi distinte, ciascuna con specifici obiettivi e strumenti statistici:
• fase 1: analisi descrittiva e inferenziale del campione completo;
• fase 2: analisi su sottopopolazioni specifiche.

La seconda fase dello studio ha previsto l’identificazione e l’analisi approfondita di due sottopopolazioni specifiche, al fine di indagare fenomeni più dettagliati:
• sottogruppo 1: Dual DA (Tipo 3 Spindola-Franco);
• sottogruppo 2: pazienti con misurazione per confronto sistole e diastole.

Questo sottogruppo è stato oggetto di un’analisi mirata a dimostrare e quantificare l’effetto “milking”.

Risultati

Nella fase iniziale dell’analisi, è emerso che il MB è stato riscontrato in 494 casi su un totale di 3957 esami di tomografia computerizzata coronarica (CCTA), corrispondente a un’incidenza complessiva del 12,5%. Tuttavia, se si prendono in considerazione esclusivamente i 445 pazienti effettivamente arruolati nello studio, l’incidenza del fenomeno si riduce all’11,2%.

Fig. 2. Distribuzione dell’età dei pazienti.

L’analisi dell’incidenza in relazione al sesso ha mostrato una netta prevalenza nel sesso maschile. In particolare, il 72,97% dei casi è stato riscontrato negli uomini, mentre solo il 27,03% nelle donne. Questo dato suggerisce una marcata differenza di distribuzione tra i sessi, indicando una maggiore incidenza nel sesso maschile.

L’analisi dell’età dei 445 pazienti arruolati nello studio ha evidenziato un’età media pari a 65,13 anni, con una deviazione standard di 11,57 anni, indicando una moderata variabilità all’interno del campione. L’età dei partecipanti variava da un minimo di 27,88 anni a un massimo di 90,24 anni (Fig. 2).

Sulla base dei dati raccolti, è stata effettuata un’analisi incrociata tra sesso ed età al fine di esplorare eventuali differenze nella distribuzione anagrafica, al momento della diagnosi, tra uomini e donne affetti da MB. I risultati hanno mostrato che, tra i soggetti di sesso maschile, l’età media era pari a 64,48 anni, con una mediana di 64,29 anni e una deviazione standard di 11,2 anni. Al contrario, nel gruppo femminile si è registrata un’età media leggermente più alta, pari a 66,88 anni, con una mediana di 70,30 anni e una deviazione standard di 12,4 anni.

Oltre ai parametri clinici e demografici, sono stati analizzati anche i dati relativi all’esposizione dei pazienti alla dose di radiazione e alla quantità di iodio somministrato durante l’esame CCTA.

Per quanto riguarda la dose di radiazione, espressa come Dose-Length Product (DLP), l’analisi ha incluso un totale di 451 osservazioni valide. Il valore medio registrato è stato di 529,70 mGy·cm, con una deviazione standard di 408,86 mGy·cm, a indicare una considerevole variabilità tra i pazienti. I valori estremi oscillavano da un minimo di 41,00 mGy·cm fino a un massimo di 2894,00 mGy·cm.

Anche la quantità di iodio somministrato è stata oggetto di analisi, considerando 455 pazienti. La dose media è risultata pari a 18,84 grammi, con una deviazione standard di 4,56 grammi. I valori estremi andavano da un minimo di 12,25 grammi a un massimo di 44,40 grammi.

Un parametro di particolare rilevanza clinica riportato nei referti analizzati è il calcium score, utilizzato come indicatore per la stima del rischio cardiovascolare. L’analisi di questo dato ha incluso 451 pazienti e si è articolata sia attraverso misure descrittive che mediante valutazioni di tipo inferenziale, con l’obiettivo di esplorare eventuali correlazioni tra il calcium score, l’età e il sesso dei soggetti esaminati.

I risultati mostrano un valore medio di calcium score pari a 260,62, con una deviazione standard elevata (581,14), a conferma di una notevole variabilità tra i pazienti. I valori osservati spaziavano da un minimo di 0 fino a un massimo di 6102.

Suddividendo i pazienti in base alle fasce di rischio cardiovascolare associate al calcium score, si osserva che:
– il 33,04% presentava un valore pari a 0 (assenza di rischio);
– il 27,94% rientrava nella fascia di basso rischio (1–100);
– il 21,06% mostrava un rischio moderato (101–400);
– il 17,96% apparteneva alla fascia di alto rischio ( > 400).

In seguito alla valutazione del calcium score, è stato effettuato un approfondimento sulle sue possibili correlazioni con l’età e il sesso dei pazienti. I risultati ottenuti hanno mostrato che i valori elevati di calcium score (cioè superiori a 400) tendono ad aumentare progressivamente con l’età. In particolare, nelle fasce d’età comprese tra i 70 e i 79 anni, e ancor più tra gli over 80, si osserva un chiaro spostamento verso le classi di rischio moderato e alto.

Inoltre, le differenze tra uomini e donne si fanno maggiormente evidenti proprio nelle fasce di età più avanzate, dove gli uomini presentano una distribuzione più sbilanciata verso valori elevati di calcificazione.

Per verificare l’associazione tra il sesso e le diverse classi di calcium score, è stato utilizzato il test del Chi-quadro. Il test ha evidenziato una differenza statisticamente significativa nella distribuzione del calcium score tra uomini e donne (p < 0,05).

Un’ulteriore analisi ha indagato la relazione tra calcium score ed età, anch’essa valutata tramite test del Chi-quadro. In questo caso, il risultato è altamente significativo, indicando una dipendenza marcata del calcium score rispetto all’età. Infine, è stata valutata la possibile correlazione tra i valori del calcium score e due parametri morfologici del MB: la lunghezza e la profondità in diastole. Tuttavia, né il test di Spearman, né quello di Pearson hanno prodotto valori significativi, indicando l’assenza di una correlazione statisticamente rilevante tra queste variabili (Fig. 3).

 

Fig. 3. Distribuzione percentuale del calcium score per età e sesso.

 

Tra i pazienti esclusi dallo studio rientrano anche alcuni soggetti con una particolare variante anatomica della coronaria anteriore discendente (DA), nota come dual DA, classificata come classe III secondo la classificazione di Spindola-Franco. Questa condizione ha mostrato un’incidenza pari al 2,27% sul campione totale esaminato. Nonostante il numero limitato di casi, è stata osservata una prevalenza nettamente maggiore nel sesso maschile, pari al 90,9%, rispetto al 9,09% rilevato nelle donne.

L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di analizzare in modo approfondito il fenomeno dell’effetto milking, caratteristico del MB.

In particolare, sono stati presi in considerazione due aspetti fondamentali: la profondità e la lunghezza del tratto coronarico interessato.

Per quanto riguarda la profondità. I valori rilevati mostrano una profondità media pari a 2,60 mm, con una deviazione standard di 1,22 mm, indicando una moderata variabilità all’interno del campione. Il valore minimo osservato è stato di 1,00 mm, mentre quello massimo ha raggiunto i 10,00 mm.

Per quanto riguarda invece la lunghezza del tratto affetto da MB, in questo caso, la lunghezza media riscontrata è stata pari a 10,0 mm, con una deviazione standard di 8,85 mm, a indicare una maggiore dispersione dei dati rispetto alla profondità. I valori estremi variavano da un minimo di 2,00 mm a un massimo di 50,00 mm.

Fig. 4. Distribuzione percentuale delle coronarie colpite.

Successivamente, è stata condotta un’analisi sulla localizzazione anatomica del MB all’interno del decorso dell’arteria discendente anteriore (DA), con l’obiettivo di valutare quale tratto coronarico fosse più frequentemente coinvolto. I risultati ottenuti mostrano una prevalenza netta del coinvolgimento nel tratto distale (Fig. 4):
– tratto distale della DA: 222 casi (50,6%);
– tratto medio della DA: 154 casi (35,1%);
– tratto medio-distale: 60 casi (13,7%);
– tratto prossimale della DA: 8 casi (1,8%).

In seguito, si è voluto approfondire se la sede del tratto coronarico interessato potesse influenzare le caratteristiche morfologiche del MB, in particolare la profondità e la lunghezza del segmento miocardico coinvolto.

A tal fine, è stato eseguito un test ANOVA one-way, finalizzato a confrontare i valori di profondità tra i diversi gruppi anatomici. I risultati sono stati i seguenti. Il p-value inferiore a 0,05 indica la presenza di differenze statisticamente significative nella profondità tra almeno due dei gruppi analizzati.

 Da questa analisi emerge che il tratto distale della DA presenta una profondità significativamente inferiore rispetto sia al tratto medio che al tratto medio-distale. Non sono invece emerse differenze significative tra gli altri confronti.

Questi risultati suggeriscono una possibile relazione tra la localizzazione anatomica del MB e la profondità del segmento intramiocardico, aspetto che merita ulteriori approfondimenti in studi futuri.

È stata inoltre valutata la possibile associazione tra la lunghezza in diastole del tratto affetto da MB e la sede anatomica della coronaria colpita. Poiché il p-value risulta superiore alla soglia di significatività statistica (p > 0,05), non è possibile affermare che esistano differenze significative nella lunghezza diastolica tra i vari tratti coronarici interessati dal MB. In altre parole, la sede del tratto coronarico coinvolto non sembra influenzare in modo statisticamente rilevante la lunghezza del segmento intramiocardico.

Nella seconda fase dell’analisi statistica, l’attenzione è stata rivolta a una sottopopolazione, selezionata in base alla disponibilità di immagini acquisite tramite tomografia computerizzata dual source. Questo tipo di tecnologia ha consentito una valutazione morfologica dettagliata delle variazioni che il tratto coronarico interessato dal MB subisce durante le due principali fasi del ciclo cardiaco: diastole e sistole.

L’analisi comparativa tra la fase di diastole e quella di sistole ha evidenziato variazioni morfologiche significative nei parametri di profondità e area del tratto intramiocardico, mentre la lunghezza è risultata costante nelle due fasi.
Profondità:
– diastole: media 3,4 mm, mediana 3,2 mm, deviazione standard 1,2 mm, minimo 1,7 mm, massimo 7,0 mm;
– sistole: media 5,0 mm, mediana 4,6 mm, deviazione standard 1,7 mm, minimo 1,9 mm, massimo 10,5 mm.
Area del lume coronarico:
– diastole: media 3,5 mm² (±1,4), mediana 3,3 mm²;
– sistole: media 2,0 mm² (±1,1), mediana 1,9 mm².

Le differenze riscontrate tra sistole e diastole, in particolare per quanto riguarda la profondità e l’area, confermano la presenza del cosiddetto “effetto milking”, ovvero un collasso dinamico del lume coronarico durante la contrazione cardiaca.

L’insieme di questi dati evidenzia come il MB si comporti in modo dinamico, con modificazioni strutturali rilevanti solo su alcuni parametri anatomici, e rappresenta una base solida per le analisi statistiche successive volte a comprendere meglio l’effetto milking.

Per approfondire ulteriormente la dinamica del MB, sono state calcolate le variazioni (Δ) tra le due fasi del ciclo cardiaco (diastole e sistole) per i principali parametri morfologici: profondità, lunghezza e area del lume coronarico.

Risultati del confronto tra le fasi cardiache (Δ Sistole - Diastole):
– profondità: la variazione media (Δ) è risultata pari a 1,61 mm, con una deviazione standard di ±0,94 mm. Il p-value associato al t-test è estremamente significativo (2,35 × 10⁻¹⁶), indicando una riduzione della profondità altamente significativa durante la sistole;
– area del lume: la variazione media è pari a +1,34 mm², con una deviazione standard di ±0,60 mm². Il p-value ottenuto (6,07 × 10⁻²¹) indica una differenza estremamente significativa, confermando una riduzione netta dell’area in fase sistolica, coerente con il collasso dinamico osservato nell’effetto milking.

I risultati confermano che sia la profondità sia l’area del tratto interessato si riducono significativamente durante la sistole, indicando un collasso dinamico del lume coronarico. Dal punto di vista statistico, sia Δ Profondità che Δ Area si sono rivelati buoni indicatori dell’effetto milking, ma le analisi hanno evidenziato che non esiste una correlazione diretta tra di loro: si comportano in maniera indipendente, suggerendo che potrebbero rappresentare due aspetti complementari ma distinti del fenomeno.

Per indagare ulteriormente i fattori che potessero influenzare la variazione dell’area del lume coronarico (Δ Area) tra le fasi di sistole e diastole, è stata condotta una serie di analisi di regressione lineare, valutando l’associazione con variabili potenzialmente rilevanti: sesso, età e variazione della profondità (Δ Profondità).

La prima regressione ha esaminato il ruolo del sesso. Il coefficiente di determinazione (R²) è risultato pari a 0,022, indicando che il sesso spiega soltanto il 2,2% della variabilità osservata in Δ Area. Pertanto, si può concludere che il sesso non rappresenta un fattore determinante nel fenomeno osservato.

La seconda regressione ha considerato l’influenza dell’età sulla variazione di area. Anche in questo caso, il valore di R² è stato basso (0,031), a indicare che l’età spiega appena il 3,1% della variabilità nella Δ Area. Il relativo p-value (0,220) non è statisticamente significativo, confermando che l’età non influisce in modo rilevante sulla riduzione di area tra diastole e sistole.

Un’ulteriore regressione lineare è stata eseguita per verificare l’eventuale relazione diretta tra Δ Profondità e Δ Area, ipotizzando che un aumento nella profondità potesse associarsi a una maggiore variazione di area. Tuttavia, i risultati non supportano questa ipotesi.  Il valore di R² è pari a 0,001, indicando che solo lo 0,1% della variazione in Δ Area è spiegato da Δ Profondità. Il p-value molto elevato (0,874) conferma l’assenza di una relazione statisticamente significativa tra le due variabili. Questi risultati suggeriscono che, pur mostrando entrambe una riduzione significativa durante la sistole, Δ Profondità e Δ Area non sono correlate tra loro e agiscono come fattori indipendenti. Ciò rafforza l’ipotesi che l’effetto milking sia il risultato della combinazione di meccanismi morfologici distinti.

Per consolidare ulteriormente questa osservazione, è stata infine effettuata una regressione multipla che ha incluso contemporaneamente le tre variabili considerate: età, sesso e Δ Profondità. Anche in questo caso, i risultati hanno confermato quanto già emerso nelle analisi individuali: nessuna delle variabili inserite nel modello predice in modo significativo la variazione dell’area.

Per valutare in maniera ancora più specifica, il tratto interessato dal ponte miocardico, quest’ultimo è stato studiato come se fosse una stenosi: valutandone la variazione percentuale dell’area tra diastole e sistole. Nel gruppo di pazienti analizzato: il 42% di questi presenta una stenosi con. Variazione percentuale maggiore del 50%.

Con i dati percentuali si è cercato di dimostrare una possibile associazione tra sesso e variazione percentuale, età e variazione percentuale ed infine un’associazione multipla (età e sesso).

L’analisi ha portato i seguenti risultati:
1. Correlazione tra età e variazione percentuale

L’analisi di correlazione ha evidenziato un coefficiente pari a +0.26 tra l’età e la variazione percentuale dell’area coronarica. Questo valore rappresenta una correlazione positiva molto debole, indicando che, all’aumentare dell’età, la variazione tende lievemente ad aumentare. Tuttavia, l’effetto appare modesto e clinicamente poco rilevante, suggerendo che l’età da sola non costituisce un fattore predittivo forte della severità del fenomeno di bridging.

2. Regressione lineare semplice (Età → Variazione %)

Per approfondire il potenziale ruolo dell’età, è stata eseguita una regressione lineare semplice, in cui l’età rappresentava la variabile indipendente e la variazione percentuale dell’area coronarica la variabile dipendente. Il modello ha restituito un R² pari a 0.069, il che indica che l’età spiega solo circa il 6.9% della variabilità osservata nella variazione percentuale. Il p-value del test (0.062) si avvicina alla soglia di significatività (0.05), ma non la supera, portando alla conclusione che l’età da sola non è statisticamente significativa nel prevedere la variazione osservata.

Secondo le più recenti linee guida di cardiologia sportiva (COCIS 2023), il MB può costituire un criterio di non idoneità alla pratica sportiva agonistica quando presenta caratteristiche morfologiche considerate a rischio: in particolare, una profondità superiore a 5 mm e una lunghezza maggiore di 20 mm sono associati a una stenosi funzionale > 50%, ischemia miocardica inducibile o aritmie da sforzo.

Dall’analisi del campione complessivo disponibile, valutando esclusivamente i parametri morfologici in diastole (profondità e lunghezza del ponte), è emerso che:
– 11 pazienti presentano una profondità > 5 mm;
– 97 pazienti una lunghezza > 20 mm.

Complessivamente, 108 pazienti presentano almeno uno dei due criteri morfologici considerati a rischio, rappresentando circa il 25% del campione totale con dati validi. Sebbene questi parametri non siano da soli sufficienti per una diagnosi definitiva di non idoneità, essi evidenziano la necessità di una valutazione funzionale approfondita nei pazienti con caratteristiche anatomiche sfavorevoli, in particolare in ambito sportivo.

 Discussione

L’analisi statistica condotta sul campione in esame ha permesso di delineare in modo dettagliato le caratteristiche morfologiche e dinamiche del MB, con particolare attenzione al fenomeno dell’effetto milking. La prevalenza dell’MB nel nostro studio è risultata pari all’11,2% nei pazienti arruolati, in linea con i dati presenti in letteratura per la popolazione sottoposta a CCTA. La distribuzione tra i sessi ha mostrato una predominanza maschile, con una differenza di età media lievemente superiore nelle donne.

Dal punto di vista morfologico, il MB si è presentato con una profondità media di 2,60 mm e una lunghezza media di 10,0 mm. La sede più frequentemente coinvolta è risultata il tratto distale della DA, seguito da quello medio, medio-distale e infine dal tratto prossimale. È emersa una significatività statistica nella profondità in relazione alla sede coronarica interessata: il tratto distale si è dimostrato significativamente più superficiale rispetto ai tratti medio e medio-distale. Al contrario, nessuna differenza significativa è stata osservata per quanto riguarda la lunghezza, benché alcune tendenze visive suggeriscano differenze da approfondire in studi futuri.

Particolare rilievo ha avuto l’analisi dinamica basata sul sottogruppo di pazienti, che ha consentito di valutare le variazioni morfologiche tra sistole e diastole. I risultati hanno confermato la presenza dell’effetto milking, evidenziando una riduzione significativa sia della profondità sia dell’area del lume coronarico in sistole, mentre la lunghezza del tratto non mostrava variazioni rilevanti. Le variazioni (Δ) di profondità e area sono risultate statisticamente significative, con p-value estremamente bassi, mentre la Δ lunghezza è risultata non significativa e priva di correlazioni con gli altri parametri.

L’analisi di regressione ha fornito ulteriori spunti interpretativi. Né il sesso né l’età si sono rivelati fattori predittivi della riduzione dell’area coronarica sistolica. Analogamente, la variazione della profondità (Δ Profondità), pur essendo significativa di per sé, non ha mostrato correlazione lineare con la Δ Area, confermando che questi due parametri agiscono in maniera indipendente. Tale indipendenza è stata ulteriormente confermata sia dalla regressione multipla che dalla matrice di correlazione di Pearson, dove nessuna delle variabili analizzate ha mostrato associazioni statisticamente rilevanti.

Nell’analisi condotta sulla sottopopolazione con MB, è emersa una stenosi > 50% nel 42%. Le analisi statistiche hanno evidenziato solo deboli associazioni tra età e variazione percentuale dell’area coronarica, con una correlazione positiva modesta (r = +0.26) e un modello di regressione lineare semplice non significativo (R² = 0.069; p = 0.062). Né la categorizzazione in fasce d’età né l’analisi combinata con il sesso (regressione multipla) hanno mostrato effetti significativi. Il confronto diretto tra i sessi ha invece suggerito una differenza potenzialmente rilevante, pur con forti limiti dovuti al basso numero di donne nel campione. Nel complesso, l’età e il sesso non sembrano costituire predittori affidabili della severità del bridging, ma sarà necessario un campione più ampio e bilanciato per conferme più solide.

Nel complesso, i dati emersi supportano l’ipotesi secondo cui l’effetto milking, pur manifestandosi con pattern morfologici ripetibili e misurabili, non è determinato da singole variabili demografiche o morfologiche, ma è piuttosto il risultato di un’interazione complessa tra struttura coronarica e dinamica cardiaca. Queste osservazioni sottolineano l’importanza di un approccio multimodale e quantitativo nella valutazione del MB e aprono la strada a futuri approfondimenti, anche di tipo funzionale, in grado di integrare i dati morfologici con informazioni emodinamiche.

Dal punto di vista clinico, questi risultati rafforzano l’idea che il MB non possa essere valutato esclusivamente sulla base della sua presenza anatomica o della sua profondità e lunghezza. La dimostrazione oggettiva dell’effetto milking – e quindi di un potenziale impatto funzionale – richiede una valutazione dinamica, possibilmente con tecniche di imaging avanzate come la CCTA a doppia sorgente o con l’integrazione di dati funzionali, ad esempio tramite FFR-CT o stress test. Il fatto che né età né sesso influenzino significativamente la variazione morfologica del MB suggerisce che l’approccio clinico debba essere personalizzato, e non basato su profili di rischio generalizzati.

In prospettiva, l’integrazione tra analisi morfologiche statiche e dinamiche, eventualmente completate da dati clinici e funzionali, potrà offrire una classificazione più precisa del MB, utile per distinguere i casi clinicamente rilevanti da quelli incidentali. Inoltre, approfondire i meccanismi indipendenti che determinano le variazioni di profondità e area durante il ciclo cardiaco potrebbe migliorare la comprensione fisiopatologica del disturbo e contribuire allo sviluppo di strategie diagnostiche e terapeutiche più mirate.

Conclusioni

Il presente studio ha affrontato in maniera sistematica e approfondita il fenomeno del MB della coronaria discendente anteriore (LAD), analizzandone le implicazioni anatomiche, fisiopatologiche, diagnostiche e cliniche, con un focus specifico sull’impiego della tomografia computerizzata coronarica (CCTA) con tecnologia dual source. L’introduzione ha posto le basi anatomiche e fisiopatologiche per comprendere la complessità di questa condizione congenita, tradizionalmente considerata una variante anatomica benigna, ma sempre più riconosciuta come potenziale fattore di rischio cardiovascolare in casi selezionati.

Nel contesto diagnostico, è emersa con forza l’utilità della TC dual source, in grado di fornire immagini ad alta risoluzione temporale e spaziale, consentendo una valutazione dinamica e morfologica del segmento tunnelizzato. Questa modalità ha permesso di superare i limiti delle tecniche diagnostiche convenzionali, offrendo una rappresentazione accurata del grado di compressione sistolica e della lunghezza e profondità del MB, elementi determinanti per la stratificazione del rischio clinico.

Lo studio sperimentale, condotto su una vasta popolazione di esami retrospettivi, ha permesso di determinare con precisione l’incidenza del MB della LAD, e di correlare le caratteristiche morfologiche ottenute tramite CCTA con variabili cliniche e demografiche. L’analisi statistica ha evidenziato una maggiore prevalenza nel sesso maschile e ha consentito di identificare pattern ricorrenti nella morfologia del MB potenzialmente associati a rilevanza clinica.

Condotto su un campione selezionato di esami di tomografia computerizzata coronarica (CCTA) con tecnologia dual source, ha dimostrato che è possibile classificare i MB della coronaria discendente anteriore (LAD) in base a parametri morfologici misurabili, con potenziali ricadute cliniche. Attraverso un’analisi dettagliata delle immagini in più fasi del ciclo cardiaco, è stato possibile caratterizzare con precisione la profondità media del ponte (3,4 mm), la lunghezza (15,15 mm) e il grado medio di compressione sistolica (28,44%), con valori massimi fino al 74%.

L’analisi statistica ha evidenziato una significativa predominanza maschile (72,97%) e una maggiore lunghezza del ponte nei pazienti di sesso maschile (p = 0,031). Tali dati suggeriscono l’esistenza di varianti anatomiche più complesse in questo sottogruppo e rafforzano l’importanza di un inquadramento personalizzato.

La CCTA dual source si è dimostrata particolarmente utile per superare le limitazioni diagnostiche delle tecniche tradizionali, offrendo una visione dinamica del segmento coronarico coinvolto.

La discussione ha messo in luce l’importanza dell’approccio integrato tra imaging avanzato e valutazione clinica, sottolineando come l’identificazione precoce e dettagliata del MB attraverso TC dual source possa contribuire significativamente alla gestione personalizzata del paziente, soprattutto in presenza di sintomi o comorbidità cardiovascolari. Inoltre, è stata evidenziata la necessità di ulteriori studi prospettici e multidisciplinari per chiarire i meccanismi fisiopatologici alla base del MB sintomatico e per definire algoritmi terapeutici condivisi.

In conclusione, questo studio dimostra come l’approccio morfometrico e funzionale offerto dalla TC dual source possa costituire uno strumento efficace nella stratificazione del rischio e nella valutazione non invasiva del MB. La capacità di identificare i ponti clinicamente rilevanti rappresenta un passo avanti verso una medicina più mirata, soprattutto nei pazienti sintomatici e nei casi in cui la biopsia o altre metodiche siano poco informative o inapplicabili.

Alla luce dei risultati ottenuti, futuri studi potrebbero approfondire la valutazione emodinamica del MB integrando i dati morfologici con tecniche avanzate come la Fractional Flow Reserve derivata da CCTA (CT-FFR) o la simulazione fluidodinamica personalizzata. Un ulteriore sviluppo potrà essere l’impiego dell’intelligenza artificiale e della radiomica per automatizzare l’identificazione dei ponti clinicamente significativi, riducendo la variabilità interosservatore. Studi prospettici multicentrici, con campioni più ampi e follow-up clinico, saranno inoltre necessari per determinare il reale impatto prognostico delle diverse morfologie di MB e per definire con maggiore precisione le soglie di intervento terapeutico. Tali evoluzioni potranno rafforzare il ruolo della CCTA come strumento centrale nella diagnosi funzionale e nella gestione integrata del paziente con MB.