Il medico di Medicina Generale nella gestione della cronicità

R. Fanelli

Introduzione

Negli ultimi decenni i sistemi sanitari dei Paesi Occidentali hanno assistito a un importante cambiamento epidemiologico caratterizzato da un progressivo aumento delle patologie croniche e della multimorbidità. Questo fenomeno è strettamente correlato all’invecchiamento della popolazione e ai progressi della Medicina, che hanno determinato un aumento dell’aspettativa di vita e una maggiore sopravvivenza dei pazienti affetti da patologie croniche. Secondo il rapporto ISTAT, infatti, l’indice di vecchiaia al 1° gennaio 2024 ha raggiunto il 208%¹.

Le malattie croniche rappresentano oggi una delle principali cause di morbilità, mortalità e disabilità nei paesi sviluppati e richiedono modelli assistenziali basati sulla continuità delle cure, sulla presa in carico globale del paziente e sull’integrazione tra ospedale e territorio.

I dati dell’indagine PASSI d’Argento relativi al biennio 2022-2024 indicano che in Italia il 18% delle persone fra 18 e 69 anni ha una patologia cronica, cifra che sale al 57% se si prendono in considerazione gli over 65, fascia di età in cui un soggetto su quattro ne ha almeno due².

Allargando lo sguardo, possiamo dire di trovarci in un’epoca di transizioni: quella demografica, quella epidemiologica, quella sociale e ancora quella assistenziale, caratterizzata quest’ultima da invecchiamento, famiglie unipersonali, fragilità, patologie croniche evolutive, instabilità clinica, bisogni sanitari e psicosociali che portano ad una Medicina della Complessità³. Siamo però anche di fronte a un paradosso dei tempi moderni, che Kane ben descrive: “continuiamo a praticare una medicina per acuti in un mondo di malati cronici”⁴.

In questo delicato contesto il Medico di Medicina Generale (MMG) riveste un ruolo fondamentale nella gestione della cronicità e nell’identificazione precoce dei bisogni assistenziali dei pazienti, compresi quelli legati alle cure palliative.

La definizione di Fragilità

È possibile individuare due principali paradigmi che definiscono la fragilità:
1. il paradigma biomedico (Fried, 2004) si concentra principalmente sul declino fisiologico e sulle basi biologiche che ne sono la causa. Definisce la fragilità come “una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressors risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse”⁵;
2. il paradigma bio-psico-sociale (Gobbens et al., 2010) ha invece il pregio di descrivere la multidimensionalità della fragilità, che non si limita a un declino sul piano fisiologico o a un accumulo di deficit e patologie. La fragilità è definita come “uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute”⁶.

La gestione della cronicità nel territorio

Secondo i sistemi di sorveglianza PASSI e PASSI D’ARGENTO le patologie croniche più diffuse che rappresentano una delle principali sfide per i sistemi sanitari contemporanei sono:
• malattie cardiovascolari;
• diabete mellito;
• broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO);
• patologie oncologiche;
• malattie neurodegenerative².

La gestione della cronicità richiede un approccio multidimensionale che consideri non soltanto gli aspetti clinici della malattia, ma anche le condizioni psicologiche, sociali e familiari del paziente. Per questo motivo è fondamentale garantire:
• continuità assistenziale nel tempo;
• integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali;
• collaborazione multidisciplinare tra professionisti sanitari;
• coinvolgimento attivo del paziente e dei caregiver.

Il MMG rappresenta la figura di riferimento per il paziente cronico all’interno del territorio. Grazie alla conoscenza della storia clinica e del contesto familiare e sociale del paziente, il MMG è in grado di garantire una gestione continuativa e personalizzata della malattia. Tra le principali funzioni del MMG nella gestione della cronicità si possono includere:
• diagnosi precoce delle patologie croniche;
• monitoraggio clinico nel tempo;
• gestione della terapia farmacologica;
• prevenzione delle complicanze;
• coordinamento con specialisti e servizi territoriali.

Il bisogno di cure palliative

La letteratura scientifica internazionale concorda nel definire tra i pazienti con patologie croniche, nei Paesi ad alto sviluppo economico, una prevalenza di persone con bisogni di cure palliative compresa tra l’1% e l’1,4% della popolazione generale. Il 60% di tali pazienti è affetto da insufficienze d’organo in fase avanzata di natura non oncologica, mentre il restante 40% è affetto da patologia oncologica⁷.

Si è stimato che nel 2040 (in UK e Galles) si avrà un incremento delle persone con bisogni di cure palliative tra il 25% ed il 46%; il forte aumento si osserverà soprattutto nella popolazione over 85⁸.

La situazione attuale nella Regione Lazio

La popolazione complessiva della Regione Lazio è pari a 5.720.536 abitanti, di cui 4.835.651 adulti. Come ormai dimostrato da studi internazionali, una percentuale dell’1-1,4% di persone affette da patologie croniche-degenerative ha bisogno di cure palliative di base e specialistiche. Il fabbisogno di cure palliative specialistiche nella popolazione adulta italiana si attesta intorno a un rapporto pari a 335 adulti/anno ogni 100.000 abitanti⁹.

Nel Lazio il totale delle persone con necessità di cure palliative ammonta a 62.893, di queste circa il 60% è affetto da patologie croniche in fase avanzata ed il 40% da patologia non oncologica. Sulla base di tale indicatore, nella Regione Lazio il numero stimato di pazienti adulti con bisogni di cure palliative specialistiche è pari a 19.095 pazienti/anno.

In sintesi, il fabbisogno annuo complessivo di cure palliative nella Regione Lazio è stimato in 62.893 pazienti, così suddivisi:
– 19.095 pazienti/anno con bisogni di cure palliative specialistiche;
– 43.798 pazienti/anno con bisogni di cure palliative di base¹⁰.

Lo scenario attuale è complessivamente caratterizzato da:
• un aumento dell’aspettativa di vita;
• un aumento della prevalenza delle malattie croniche;
• una scarsità di risorse.

In questo contesto, secondo la definizione fornita dalla World Health Organization, le cure palliative costituiscono un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie. Si tratta di cure che affrontano i problemi associati a malattie potenzialmente letali attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza mediante l’identificazione precoce, la valutazione e il trattamento del dolore e degli altri problemi fisici, psicologici e spirituali della persona¹¹.

In Italia il diritto di accesso alle cure palliative è stato formalmente riconosciuto dalla Legge 38/2010, che ha istituito la rete nazionale di cure palliative e terapia del dolore¹².

Definire le Cure Palliative

Le Cure Palliative Domiciliari, come previsto dal DPCM 12 gennaio 2017, si articolano su due livelli assistenziali, definiti in base all’intensità dei bisogni e alla complessità clinico-assistenziale, così come valutati attraverso la valutazione multidimensionale e formalizzati nel Piano Assistenziale Individuale (PAI):

1. Cure Palliative Domiciliari di Base (CPDB): sono rivolte ai pazienti con bisogni assistenziali relativamente stabili e vengono gestite prevalentemente dal MMG con il supporto dei servizi territoriali. Sono tuttavia erogate da medici e infermieri con adeguata formazione e competenze di base in Cure Palliative. Gli interventi, programmati e caratterizzati da un Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA) inferiore a 0,50, sono coordinati dal MMG o dal Pediatra di Libera Scelta, che avvia e governa l’approccio palliativo in integrazione con gli altri professionisti coinvolti, garantendo continuità assistenziale e appropriatezza delle cure.

2. Cure Palliative Domiciliari Specialistiche (CPDS): sono rivolte a pazienti con bisogni complessi e ad elevata intensità assistenziale e sono erogate da équipe multiprofessionali e multidisciplinari dedicate. Le CPDS garantiscono interventi programmati con un Coefficiente di Intensità Assistenziale (CIA) superiore a 0,50, definiti dal PAI, nonché la pronta disponibilità medica e infermieristica sulle ventiquattro ore, assicurando la gestione dei sintomi complessi, il supporto continuativo alla famiglia e l’integrazione con gli altri nodi della rete¹³.

Il ruolo del MMG nella presa in carico dei pazienti con bisogni palliativi

Una delle principali funzioni del MMG consiste nell’identificazione precoce dei pazienti che possono beneficiare di un approccio palliativo. Grazie alla conoscenza della storia clinica del paziente e al rapporto di fiducia instaurato nel tempo, il medico di famiglia è spesso il primo professionista sanitario a riconoscere la progressione della malattia e la necessità di modificare gli obiettivi terapeutici.

Cambiando gli “occhiali” con i quali osserva il suo paziente ed utilizzando strumenti opportuni, è in grado di identificare precocemente le variazioni della traiettoria della patologia del suo paziente, procedere ad una valutazione multidimensionale, ad una pianificazione delle cure e ad una comunicazione efficace con il paziente, i familiari ed altri professionisti sanitari per definire gli obiettivi terapeutici e preferenze assistenziali.

Organizzazione per l’assistenza al paziente con bisogni di Cure Palliative

Attualmente, sul territorio italiano esiste un’applicazione disomogenea della normativa nazionale, con differenze sia a livello regionale, intra-regionale che distrettuale.

Il MMG, che è e deve essere il referente per il proprio assistito, ad oggi ha due possibilità:
• attivare un’assistenza domiciliare integrata (ADI) in collaborazione con il Centro di Assistenza Domiciliare (CAD) territoriale, il quale si serve però di cooperative infermieristiche accreditate dal personale con scarsa competenza palliativistica;
• inviare alla Centrale Operativa Territoriale (COT) una richiesta di attivazione di cure palliative da parte di una delle organizzazioni territoriali – hospice domiciliari o residenziali – per la successiva presa in carico del paziente segnalato. Ed è per questo che molti pazienti con bisogni di cure palliative di base risultano prevalentemente già in carico ad altri setting assistenziali (assistenza domiciliare integrata, residenze sanitarie assistenziali, ambulatori della cronicità, ecc.), ma non ancora sistematicamente identificati come candidabili a percorsi strutturati di cure palliative di base.

Il futuro è già qui ed è scritto nel Piano Regionale di potenziamento delle Reti di Cure Palliative
Le Case della Comunità

Negli ultimi anni il Servizio Sanitario Nazionale ha avviato un processo di riorganizzazione dell’assistenza territoriale finalizzato a rafforzare la Medicina di prossimità. In particolare, il Decreto Ministeriale 77/2022 ha definito nuovi modelli organizzativi dell’assistenza territoriale, introducendo strutture come le Case della Comunità, destinate a diventare il punto di riferimento per la presa in carico integrata dei pazienti cronici e fragili.

Si tratta di strutture sanitarie territoriali in cui operano in modo integrato diversi professionisti sanitari, tra cui:
• MMG;
• Infermieri di famiglia e comunità;
• Specialisti ambulatoriali;
• Assistenti sociali;
• altri operatori sanitari.

L’obiettivo principale delle Case della Comunità è migliorare la presa in carico dei pazienti cronici e fragili attraverso un modello di assistenza integrata e multidisciplinare.

Nel contesto delle cure palliative, queste strutture possono favorire:
• l’identificazione precoce dei pazienti con bisogni palliativi;
• il coordinamento tra i diversi professionisti coinvolti;
• la continuità assistenziale tra domicilio e servizi sanitari¹⁴.

Criticità

Nonostante i progressi normativi e organizzativi, persistono alcune criticità nella gestione delle cure palliative territoriali. Tra le principali difficoltà si possono evidenziare:
• scarsa identificazione precoce dei bisogni palliativi;
• carenza di formazione specifica per i professionisti sanitari;
• difficoltà di integrazione tra ospedale e territorio;
• disomogeneità nell’organizzazione dei Servizi a livello regionale;
• disinformazione dei cittadini.

Per affrontare queste problematiche sarà necessario promuovere:
• una maggiore formazione dei MMG nell’ambito delle cure palliative;
• il potenziamento dell’assistenza domiciliare;
• lo sviluppo delle Case della Comunità;
• una maggiore integrazione tra Servizi Sanitari e Sociali;
• una maggiore informazione ai cittadini.

Conclusioni

Il MMG rappresenta una figura centrale nella gestione della cronicità e nella presa in carico dei pazienti con bisogni palliativi.

Grazie alla sua presenza capillare sul territorio e alla conoscenza approfondita del contesto familiare e sociale del paziente, il MMG può svolgere un ruolo fondamentale nell’identificazione precoce dei bisogni assistenziali, nel coordinamento della rete dei servizi e nella promozione di un approccio assistenziale centrato sulla persona.

Il rafforzamento dell’assistenza territoriale e lo sviluppo delle Case della Comunità rappresentano un’importante opportunità per migliorare l’organizzazione delle cure palliative di base e garantire una maggiore qualità dell’assistenza ai pazienti affetti da patologie croniche avanzate.

BIBLIOGRAFIA

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Sepúlveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative Care: the World Health Organization's global perspective. J Pain Symptom Manage 2002;24:91-6.
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Dott. Renato Fanelli, MMG Esperto in Cure Palliative, ASL Roma 1

Per la corrispondenza: renato.fanelli@aslroma1.it