Il trattamento chirurgico dell’ischemia cerebrale acuta su base carotidea

Il trattamento della stenosi carotidea sintomatica rappresenta ancora oggi una delle principali sfide della Chirurgia Vascolare moderna, soprattutto nei pazienti che si presentano con eventi neurologici acuti o instabili.

La patologia carotidea sintomatica può infatti richiedere un trattamento in elezione, urgenza o emergenza, a seconda della presentazione clinica. Il management del paziente si basa su tre quesiti fondamentali:
– quali pazienti trattare;
– quando intervenire;
– con quale tecnica procedere.

Tali aspetti risultano particolarmente rilevanti nei pazienti neurologicamente instabili, nei quali la scelta terapeutica può influenzare significativamente la prognosi neurologica e la sopravvivenza.

Le linee guida più recenti evidenziano come il timing della rivascolarizzazione carotidea sia cruciale per migliorare gli outcome clinici. Nei pazienti con singolo episodio di TIA e stenosi carotidea compresa tra il 50% e il 99% secondo i criteri NASCET, la rivascolarizzazione carotidea mediante carotid endarterectomy (CEA) è raccomandata entro sette giorni dall’evento ischemico. Quando possibile, l’intervento dovrebbe essere eseguito entro le prime 48 ore, poiché il trattamento precoce determina un miglioramento dell’evoluzione clinica rispetto a un intervento ritardato o alla sola terapia medica.

Per i pazienti con stroke ischemico lieve o moderato e stenosi carotidea significativa, le raccomandazioni suggeriscono di effettuare la rivascolarizzazione tra il terzo e il settimo giorno dall’evento neurologico. Anche in questo setting la CEA rappresenta il trattamento di riferimento, in grado di ridurre il rischio di recidiva ischemica e migliorare gli outcome funzionali. Diversamente, nei pazienti con stroke severo, caratterizzato da ampie lesioni cerebrali o trasformazione emorragica, la rivascolarizzazione carotidea non è generalmente raccomandata, poiché associata a un peggioramento della prognosi rispetto alla terapia medica ottimale.

Particolare attenzione meritano i pazienti neurologicamente instabili: crescendo TIA (cTIA) e stroke in evolution (SIE). Sebbene tali condizioni rappresentino meno del 5% delle presentazioni cliniche, esse sono associate a un rischio particolarmente elevato di stroke e mortalità. Studi presenti in letteratura riportano tassi di stroke/death pari al 7% nei pazienti con cTIA e fino al 18% nei pazienti con SIE.

In questo contesto emerge la necessità di identificare accuratamente i pazienti che possano beneficiare di una rivascolarizzazione urgente, evitando procedure inutili o potenzialmente dannose. A tal proposito, sono stati proposti specifici criteri di inclusione per il trattamento chirurgico mediante CEA nei pazienti neurologicamente instabili. Tali criteri comprendono: chiaro tempo di insorgenza dei sintomi, punteggio NIHSS inferiore a 22, estensione dell’infarto cerebrale inferiore a un terzo del territorio dell’arteria cerebrale media e stenosi carotidea interna pari o superiore al 50%.

L’applicazione rigorosa di questi criteri ha consentito di ottenere risultati particolarmente favorevoli, con un tasso di stroke/death pari al 2,08% nei pazienti instabili sottoposti a trattamento chirurgico urgente. Tali dati supportano l’ipotesi che una selezione accurata del paziente sia fondamentale per garantire sicurezza ed efficacia della rivascolarizzazione carotidea in emergenza.

In accordo con le più recenti linee guida, nei pazienti con stroke ischemico instabile, stenosi carotidea ipsilaterale significativa e pervietà della circolazione intracranica anteriore, la CEA viene indicata come trattamento da eseguire il prima possibile, poiché in grado di migliorare l’evoluzione clinica rispetto alla sola terapia medica. Tuttavia, nei pazienti ad alto rischio chirurgico, le linee guida suggeriscono di considerare anche il carotid artery stenting (CAS) o la sola terapia medica ottimale come possibili alternative alla chirurgia tradizionale. Questa raccomandazione riflette il crescente interesse verso le tecniche endovascolari osservato nell’ultima decade.

Nonostante l’aumento dell’utilizzo del CAS, la CEA continua a rappresentare il trattamento di scelta per molti pazienti neurologicamente instabili. Diversi studi retrospettivi hanno confrontato i risultati delle due metodiche. In particolare, una revisione tedesca su oltre 150.000 pazienti trattati mediante CEA o CAS ha evidenziato risultati migliori per la chirurgia tradizionale. Il tasso combinato di stroke e morte è risultato pari all’8% dopo CEA rispetto all’11% dopo CAS.

Inoltre, nei pazienti con stroke in evolution è stato osservato un tasso di mortalità circa doppio nei soggetti trattati con CAS rispetto a quelli sottoposti a CEA. Tali evidenze sembrano indicare che, almeno nei pazienti neurologicamente instabili, la chirurgia tradizionale mantenga un vantaggio significativo in termini di sicurezza neurologica e sopravvivenza.

Per quanto riguarda i pazienti con lesioni tandem e occlusioni intracraniche acute, negli ultimi anni, si è osservato un rapido incremento delle procedure endovascolari intracraniche eseguite in urgenza o emergenza, spesso mediante approccio multidisciplinare che coinvolge chirurgo vascolare, neuroradiologo e neurologo.

In particolare, l’associazione tra CAS acuto e trombectomia meccanica sembra offrire risultati promettenti nei pazienti con occlusione tandem. Studi recenti hanno infatti dimostrato come il trattamento combinato consenta tassi superiori di riperfusione efficace e migliori outcome clinici a 90 giorni rispetto alla sola trombectomia. Allo stesso tempo, i tassi di emorragia intracranica sintomatica e mortalità a 90 giorni risultano sovrapponibili tra i diversi gruppi di trattamento.

Questi dati suggeriscono che il ruolo delle tecniche endovascolari sia destinato ad ampliarsi ulteriormente nei prossimi anni, soprattutto nei pazienti complessi o ad alto rischio chirurgico. Tuttavia, rimane fondamentale una selezione accurata dei candidati e un approccio personalizzato, basato sulla stabilità neurologica, sull’estensione della lesione ischemica e sulle caratteristiche anatomiche della stenosi carotidea.

In conclusione, il trattamento dell’ischemia cerebrale acuta su base carotidea richiede un approccio multidisciplinare e altamente specializzato. La CEA continua a rappresentare il gold standard nei pazienti sintomatici e neurologicamente instabili selezionati, grazie ai migliori risultati in termini di stroke e mortalità. Il timing della rivascolarizzazione risulta determinante e deve essere adattato alla presentazione clinica del paziente.

Le tecniche endovascolari stanno acquisendo un ruolo sempre più importante, soprattutto nei pazienti ad alto rischio chirurgico e nei casi di lesioni tandem associate a occlusione intracranica. Nonostante ciò, la scelta terapeutica deve essere guidata da un’attenta valutazione clinica e radiologica, con l’obiettivo di massimizzare il beneficio neurologico riducendo il rischio perioperatorio.

L’evoluzione delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie endovascolari lascia prevedere un progressivo perfezionamento delle strategie terapeutiche, con crescente integrazione tra chirurgia tradizionale, approcci endovascolari e trattamento multidisciplinare del paziente neurologicamente instabile.

Prof. Pasqualino Sirignano, Chirurgia Vascolare AOU Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma

Per la corrispondenza: pasqualino.sirignano@uniroma1.it