Anno Accademico 2025-2026
Vol. 70, n° 2, Aprile - Giugno 2026
Simposio: L'Ischemia Cerebrale in fase acuta: dalla prevenzione al trattamento
03 marzo 2026
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Diagnostica radiologica di livello avanzato: TC perfusionale, RM DWI
Introduzione
L’ictus ischemico rappresenta l’87% delle forme ictali acute, essendo la seconda causa di decesso a livello globale ed una frequente causa di disabilità. La diagnosi e il trattamento tempestivi sono determinanti per l’outcome clinico. La presentazione clinica è variabile e può includere deficit neurologici focali tipici o quadri atipici, rendendo l’imaging essenziale per la diagnosi e la selezione terapeutica.
Storicamente, la gestione si basava su un paradigma esclusivamente temporale (“time is brain”). Tuttavia, la progressione del danno ischemico è variabile e dipende da fattori quali la sede dell’occlusione e l’efficacia dei circoli collaterali, che determinano l’estensione del danno irreversibile e del tessuto potenzialmente recuperabile. Questa variabilità fisiopatologica rappresenta il principale razionale per l’utilizzo dell’imaging avanzato, consentendo la valutazione quantitativa del danno ischemico e del tessuto a rischio.
In particolare, l’imaging avanzato permette la quantificazione del core ischemico, che rappresenta il tessuto irreversibilmente danneggiato e non recuperabile, e del tessuto ipoperfuso, che comprende la penombra ischemica, ovvero la quota di tessuto ipoperfuso ma ancora vitale e potenzialmente recuperabile mediante rivascolarizzazione.
Questa valutazione consente la selezione terapeutica, permettendo l’indicazione alla trombolisi nella finestra estesa 4,5-9 ore e alla trombectomia meccanica nella finestra 6-24 ore, secondo i criteri dei principali trial randomizzati.
L’imaging avanzato trova indicazione nei pazienti con esordio ignoto, come nei wake-up stroke, consentendo la selezione per trombolisi e/o trombectomia, nei pazienti con esordio nella finestra temporale estesa 6-24 ore, nei quali consente la selezione per trombectomia meccanica, nei pazienti con infarti a large core (ASPECTS/ Alberta Stroke Program Early CT Score 3-5 e/o volume di core ischemico ≥50-70 mL), nei quali può consentire la selezione alla rivascolarizzazione in pazienti selezionati, e nei pazienti con discrepanza clinico-radiologica, nei quali la severità clinica è sproporzionata rispetto all’estensione del core ischemico.
Pertanto, l’imaging avanzato rappresenta un elemento centrale nella gestione moderna dell’ictus ischemico acuto, consentendo una selezione terapeutica personalizzata basata sulle caratteristiche del tessuto cerebrale e guidando la decisione terapeutica nei pazienti candidabili a trattamento rivascolarizzante.
Imaging Avanzato nell’Ictus Ischemico AcutoNel circolo anteriore, l’imaging avanzato è parte integrante della decisione terapeutica perché integra tre livelli informativi:
– stato del parenchima (esclusione dell’emorragia e stima dell’estensione ischemica);
– stato vascolare (identificazione dell’occlusione e dell’anatomia del circolo);
– stato emodinamico tissutale (quantificazione del core e del tessuto ipoperfuso), con ricadute dirette su indicazione e timing di trombolisi endovenosa e trombectomia meccanica.
Il modello concettuale condiviso da TC e RM è “tissue-based”: identificare il core (tessuto irreversibile) e stimare il volume ipoperfuso, da cui derivare la penombra come tessuto potenzialmente recuperabile mediante rivascolarizzazione.
TC multimodaleLa TC senza mezzo di contrasto (NCCT) rimane lo step iniziale per escludere emorragia e per una prima stima dell’estensione ischemica, spesso mediante ASPECTS. L’ASPECTS mantiene valore pratico sia come misura di gravità parenchimale sia come strumento di stratificazione nei contesti “large core”, in cui l’estensione dell’ipodensità precoce (o del coinvolgimento regionale) diventa un elemento di selezione. L’angio-TC (CTA) identifica l’occlusione di grosso vaso (ICA intracranica, M1, talora M2 prossimale) e supporta la selezione alla trombectomia, permettendo inoltre una valutazione qualitativa/semplificata dei circoli collaterali, determinanti per la sopravvivenza del tessuto ipoperfuso.
La TC perfusionale (CTP) introduce la quantificazione tissutale e, nel contesto delle pipeline automatizzate impiegate nei principali trial e nelle linee guida contemporanee, richiede definizioni rigorose. Il core ischemico su CTP è definito come volume con rCBF <30% rispetto al controlaterale. Il tessuto ipoperfuso è definito con soglia temporale Tmax >6 s (core E penombra). La penombra stimata deriva dalla relazione tra volume ipoperfuso e volume core (mismatch ratio e mismatch volume), in coerenza con i criteri di selezione dei trial di finestra estesa. In particolare, il mismatch ratio è il rapporto tra volume dell’area con Tmax >6s e volume rCBF <30%, mentre il mismatch assoluto è la sottrazione dei suddetti volumi.
RM multimodaleLa RM multimodale fornisce una definizione diretta e sensibile del core ischemico. La sequenza DWI identifica precocemente la restrizione della diffusione; le mappe ADC consentono una quantificazione più oggettiva del core, e cutoff di ADC <620×10⁻⁶ mm²/s sono stati impiegati nei trial recenti che includono pazienti con core esteso, rendendo la definizione di core su RM comparabile, per finalità decisionali, a quella ottenuta con CTP. La FLAIR assume un ruolo “temporale”: in ischemia molto precoce, la lesione può essere DWI-positiva ma FLAIR-negativa o non francamente positiva, configurando il mismatch DWI–FLAIR, utilizzato come biomarcatore del “tempo biologico” nei pazienti con esordio ignoto (wake-up stroke). La PWI (tipicamente DSC) consente di stimare il tessuto ipoperfuso anche in RM; analogamente alla CTP, si usano soglie temporali basate su Tmax >6s, e il mismatch DWI-PWI descrive la discrepanza tra core (DWI/ADC) e ipoperfusione (PWI), fornendo una stima della penombra. Mismatch ratio è il rapporto tra volume dell’area con Tmax >6s e volume dell’area con DWI ristretto. La MRA completa il quadro con l’identificazione dell’occlusione vasale e l’inquadramento anatomico dell’occlusione.
Trombolisi endovenosa guidata da Imaging AvanzatoNel tempo ignoto e nel wake-up stroke, il modello RM “DWI-FLAIR mismatch” consente di selezionare pazienti plausibilmente entro una finestra biologica compatibile con beneficio da trombolisi. Nella finestra 4,5-9 ore (o wake-up) il modello “mismatch perfusionale” (CTP o DWI/PWI) consente la selezione basata su core e penombra.
Trial WAKE-UP — criteri
Scenario temporale: esordio ignoto / wake-up stroke; trattamento entro 4,5 h dal riconoscimento dei sintomi:
– criteri clinici: 8-80 anni; assenza di disabilità funzionale significativa pre-ictus; NIHSS ≤25;
– criteri RM: DWI+/ FLAIR- (mismatch DWI-FLAIR).
Trial EXTEND — criteri
Scenario temporale: 4,5-9 h dall’esordio oppure wake-up/tempo incerto con selezione tissutale:
– criteri clinici: età ≥18; NIHSS 4-26; mRS pre-ictus ≤1;
– criteri imaging (CTP o DWI/PWI):
• core < 70 mL;
• mismatch ratio > 1,2;
• mismatch volume > 10 mL.
Trial HOPE — criteri
Scenario temporale: 4,5-24 h dall’esordio oppure wake-up/tempo incerto con selezione tissutale:
– criteri clinici: età ≥18; NIHSS 4–26; mRS pre-ictus ≤1; assenza di indicazione iniziale a trombectomia meccanica;
– criteri imaging (CTP):
• core ≤70 mL;
• penombra ≥10 mL;
• mismatch ≥20%.
Nella finestra estesa la selezione non può basarsi solo sul tempo; i trial hanno validato due modelli: “target mismatch perfusionale” (DEFUSE-3) e “clinical-core mismatch” (DAWN), entrambi fondati su core tissutale misurato con CTP (rCBF<30%) o DWI.
DEFUSE-3 — criteri (trombectomia 6-16 h con target mismatch perfusionale).
Scenario temporale: 6-16 h da last known well:
– criteri clinici: età 18-90; NIHSS ≥6; mRS pre-ictus ≤2;
– criteri vascolari: occlusione ICA intracranica o M1 su CTA/MRA;
– criteri di imaging (target mismatch):
• core < 70 mL (rCBF <30% o DWI);
• ipoperfusione: Tmax >6 s ≤ 100 mL;
• mismatch ratio ≥1,8;
• mismatch volume ≥15 mL.
DAWN — criteri (trombectomia 6-24 h con mismatch clinico-core).
Scenario temporale: 6-24 h da last known well:
– criteri vascolari: occlusione ICA intracranica o M1 su CTA/MRA;
– criteri clinico-volumetrici:
• età ≥ 80: NIHSS ≥10 e core < 21 mL (rCBF<30% o DWI);
• età < 80: NIHSS ≥10 e core < 31 mL oppure NIHSS ≥20 e core 31-51 mL.
I trial più recenti hanno mostrato che un core ampio non è di per sé una controindicazione assoluta, purché la selezione sia coerente con i criteri dello studio. Qui il cardine diventa ASPECTS basso (NCCT/DWI) e/o soglie volumetriche del core (CTP o DWI/ADC).
RESCUE-Japan LIMIT — criteri:
– criteri clinici: NIHSS ≥6;
– criteri vascolari: occlusione ICA o M1;
– criteri imaging: ASPECTS 3-5 su NCCT o DWI.
SELECT2 — criteri:
– criteri clinici: età 18-85; mRS pre-ictus ≤1; NIHSS ≥6;
– scenario temporale: ≤24 h;
– criteri vascolari: occlusione ICA o M1;
– criteri imaging: ASPECTS 3-5 oppure core ≥50 mL (CTP o DWI).
ANGEL-ASPECT — criteri:
– criteri clinici: età 18-80; NIHSS 6-30; mRS pre-ictus ≤1;
– scenario temporale: ≤24 h;
– criteri vascolari: occlusione di grande vaso del circolo anteriore;
– criteri imaging: ASPECTS 3-5 (NCCT/DWI) oppure ASPECTS 0-2 con core 70-100 mL; definizione volumetrica del core mediante CTP (rCBF<30% controlaterale) o RM (ADC <620×10⁻⁶ mm²/s).
L’IA e, più in generale, i software automatizzati di post-processing entrano in modo fisiologico nel capitolo mismatch perché supporta ciò che il mismatch richiede: segmentazione rapida e riproducibile di core e ipoperfusione.
In TC, i software automatizzati calcolano core (rCBF<30% controlaterale), volume ipoperfuso (Tmax>6 s) e mismatch ratio/volume, spesso integrandoli con alert di LVO su CTA e con stime assistite dell’ASPECTS. In RM, l’IA è applicabile alla segmentazione della lesione DWI (core), alla stima volumetrica su ADC (inclusi cutoff quantitativi) e può fornire un supporto alla valutazione di mismatch DWI–FLAIR e DWI–PWI quando i dati sono disponibili.
Il valore clinico principale è la riduzione del “decision time” e la standardizzazione inter-operatore; tuttavia, la variabilità tra piattaforme e la dipendenza dalla qualità dell’acquisizione impongono una validazione neuroradiologica critica, soprattutto nei casi prossimi alle soglie dei trial.
Vantaggi e limiti di TC e RM nell’ictus ischemico acutoTC e RM sono metodiche complementari, e la scelta dipende da disponibilità, tempi e quesito clinico. La TC è generalmente più accessibile e rapida, consente triage immediato con NCCT/CTA e, quando indicato, aggiunge CTP per la quantificazione tissutale.
Di contro, la RM offre maggiore sensibilità per la lesione ischemica precoce e per la fossa posteriore, e fornisce biomarcatori temporali (DWI–FLAIR) e tissutali (DWI/ADC) particolarmente robusti.
Sul piano dei limiti tecnici della CTP, l’accuratezza della stima di core e penombra dipende dalla qualità dell’acquisizione e del post-processing: la deconvoluzione e la gestione dei ritardi emodinamici influenzano in modo rilevante le mappe; la scelta della arterial input function e della venous output function può introdurre errori sistematici; la delay sensitivity può alterare la stima di Tmax e quindi del volume ipoperfuso; nelle fasi molto precoci può comparire la sovrastima reversibile del core (“ghost infarct core”), con rischio di classificazione erroneamente sfavorevole in casi borderline. Per questi motivi, l’output quantitativo va sempre interpretato con revisione neuroradiologica (coerenza con NCCT/CTA, qualità dei dati, plausibilità clinica).
Sul piano dei limiti della RM, il principale vincolo è organizzativo: disponibilità in emergenza, tempi di acquisizione, tollerabilità (agitazione, necessità di monitoraggio), artefatti da movimento e controindicazioni/dispositivi impiantabili non compatibili. Tuttavia, quando eseguibile in tempi compatibili, la RM offre vantaggi decisivi: definizione del core con DWI/ADC, migliore valutazione della fossa posteriore, e biomarcatori di mismatch (DWI–FLAIR; DWI–PWI) particolarmente utili nei casi a tempo ignoto.
ConclusioniL’imaging multimodale TC e RM è centrale nella gestione moderna dell’ictus ischemico acuto, permettendo di quantificare core, area ipoperfusa ed eventuale penombra ischemica, e di applicare in modo coerente criteri di selezione terapeutica derivati da trial randomizzati per trombolisi e trombectomia nelle finestre estese ed in pazienti con “large core”. L’IA, quando integrata con validazione neuroradiologica, contribuisce a standardizzare e accelerare la quantificazione di mismatch su TC e RM, ottimizzando i tempi decisionali e l’appropriatezza della selezione.
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Dott.ssa Alessia Guarnera, Chirurgo Vascolare, UniCamillus - Saint Camillus International University of Health and Medical Sciences; Neuroradiologia Diagnostica e Interventistica Ospedale Pediatrico Bambino Gesù; Neuroradiologia AOU Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma
Per la corrispondenza: guarneraalessia@gmail.com