La diagnosi radiologica di base nello Stroke acuto: ruolo della TAC e dell’angio-TAC

L’ictus cerebrale (Stroke) rappresenta la seconda causa di morte e la terza causa di morte e disabilità combinate a livello mondiale.

Il tessuto cerebrale ha un elevato metabolismo ed in corso di ischemia è fondamentale il salvataggio della penombra ischemica, ovvero una zona danneggiata in modo reversibile, severamente ipoperfusa ma ancora vitale. Da qui la necessità di effettuare una diagnosi quanto più precoce possibile al fine di riperfondere il tessuto danneggiato nel più breve tempo (principio del “time is brain”).

Per la gestione ed il trattamento dell’ictus sono state stilate le linee guida ISO-SPREAD che rappresentano il riferimento nazionale italiano e forniscono indicazioni sui percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti da sottoporre a rivascolarizzazione farmacologica (trombolisi endovenosa) e/o endovascolare (trombectomia meccanica).

All’arrivo in ospedale il paziente con sospetto stroke acuto viene sottoposto ad un esame TAC standard senza MDC. Quest’ultimo rappresenta lo strumento di prima scelta poiché è di rapida esecuzione, facilmente accessibile in tutti gli ospedali e comporta erogazione di basse dosi di radiazioni. L’acquisizione dell’esame TAC deve avvenire quanto più rapidamente possibile, circa entro 25 minuti dall’arrivo del paziente in ospedale, con completa interpretazione delle immagini entro 45 minuti.

Il primo obiettivo della TAC senza MDC è quello di escludere la presenza di emorragie intraparenchimali, in modo da poter selezionare i pazienti candidabili alla somministrazione del trombolitico endovena entro le 4-5 ore dall’esordio dei sintomi, senza limiti superiori di età o di gravità.

In secondo luogo, la TAC permette di riconoscere, se presenti, i segni precoci di ischemia cerebrale legati alla presenza dell’edema citotossico, quali la cancellazione dei solchi cerebrali dovuta all’iniziale rigonfiamento tissutale, la perdita di differenziazione tra sostanza bianca e sostanza grigia e l’oscuramento del nucleo lenticolare. Un altro segno precoce è l’iperdensità spontanea intravascolare legata alla presenza di un trombo all’interno dell’arteria; tale reperto tuttavia, anche se altamente specifico, ha una bassa sensibilità e può essere erroneamente interpretato positivo nei pazienti con aumento dell’ematocrito, policitemia o calcificazioni vascolari.

La TAC senza MDC consente inoltre una valutazione semiquantitativa dell’estensione dell’aerea ischemica del circolo anteriore mediante l’applicazione dei criteri ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Si tratta di un sistema che suddivide il territorio dell’arteria cerebrale media in dieci regioni, di cui quattro regioni profonde (nucleo caudato, nucleo lenticolare, braccio posteriore della capsula interna, insula) e sei regioni corticali (corteccia frontale inferiore M1, corteccia temporale anteriore M2, corteccia temporale posteriore M3, corteccia frontale intero-superiore M4); per ogni area coinvolta viene sottratto un punto e uno score < 7 correla con una prognosi peggiore. I criteri ASPECTS tuttavia, mostrano alcune criticità, tra cui lo scarso potere prognostico, un’alta variabilità interpretativa, non rientrando tra i criteri di inclusione dei pazienti candidati al trattamento trombolitico.

L’angio-TAC in urgenza rappresenta un esame fondamentale aggiuntivo alla TAC senza MDC e si basa sulla rapida somministrazione endovena di mezzo di contrasto mediante tre acquisizioni volumetriche, con campo di acquisizione compreso dall’arco aortico al vertice. I principali criteri di utilizzo sono:
– la ricerca di occlusione arteriosa maggiore (LVO) di arteria carotide interna, arteria cerebrale media (M1-M2) ed arteria basilare;
– la valutazione rapida della eleggibilità dei pazienti alla trombectomia meccanica soprattutto entro le 6 ore dall’esordio dei sintomi;
– lo studio dei vasi extracranici ed intracranici per escludere stenosi, dissezioni o trombosi;
– la valutazione dei circoli collaterali di compenso.

Questi ultimi rappresentano una rete anastomotica di vasi leptomeningei e piali che si aprono per sostenere e proteggere il tessuto cerebrale dall’insulto ischemico e preservare la “penombra ischemica”. Vengono valutati durante un esame Angio-TC osservando il grado di opacizzazione vascolare distalmente al sito di occlusione, ottenendo così una classificazione basata sul loro grado di riempimento vascolare rispetto all’emisfero controlaterale. Una classificazione comunemente adottata li distingue in BUONI (più visibili in fase arteriosa o venosa precoce), INTERMEDI (più visibili in fase venosa), SCARSI O ASSENTI. L’insieme di tali informazioni aiuta a predire l’entità dell’infarto finale e la selezione dei pazienti candidabili ad un eventuale trattamento endovascolare.

In conclusione, l’imaging neuroradiologico di base in urgenza mediante TAC senza mdc e Angio-TAC rappresenta non solo il cardine della diagnosi radiologica nello stroke acuto ma costituisce un elemento decisionale centrale nella gestione tempo-dipendente, dove rapidità, appropriatezza e standardizzazione del percorso diagnostico-terapeutico risultano determinanti per la prognosi del paziente.

BIBLIOGRAFIA

Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet 2020;396:129-42.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet 2016;387:1723-31.

ISO-SPREAD. Linee guida italiane per l’ictus cerebrale. VIII Edizione. www.isospread.it.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019;50:e344-e418.

Dott.ssa Giovanna Bertè, Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Aurelia Hospital, Roma

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