Stroke mimics e stroke chameleons

La presentazione affronta uno dei nodi diagnostici più delicati della Neurologia d’urgenza: la distinzione tra ictus cerebrale acuto e condizioni che ne mimano la presentazione clinica. Vengono definite con precisione le due entità speculari del problema. Lo stroke mimic è una presentazione neurologica con sintomi che possono essere scambiati per un ictus acuto e configura un falso positivo; lo stroke chameleon è invece un ictus che si manifesta atipicamente, simulando altre patologie, e rappresenta un falso negativo. I dati epidemiologici riportati¹ quantificano il fenomeno in maniera rilevante per la pratica clinica: il tasso di falsi negativi in Pronto Soccorso si attesta intorno all’8,7%, quello dei falsi positivi al 7,3%, e circa il 9% degli ictus viene misconosciuto alla presentazione iniziale.

La definizione operativa di ictus richiamata² è clinica e non radiografica: esordio improvviso di sintomi neurologici focali su base vascolare a carico del sistema nervoso centrale (encefalo, midollo spinale o retina). La relazione sottolinea tuttavia che esistono importanti eccezioni: l’esordio non è sempre completamente ictale, le presentazioni possono essere atipiche (ictus bitalamico con alterazione dello stato di coscienza, ictus occipitale bilaterale con cecità corticale) e sono possibili infarti multipli in più territori vascolari.

Approccio clinico al sospetto di ictus

Viene proposto un framework di valutazione clinica articolato in quattro domande fondamentali (Warlow): i sintomi sono focali piuttosto che non-focali? Sono negativi piuttosto che positivi? L'esordio è stato improvviso? I deficit erano massimali all’esordio piuttosto che a progressione graduale? Una risposta affermativa a tutti e quattro i quesiti rende altamente probabile l’eziologia vascolare. Al contrario, depongono per un mimic l’assenza o la scarsa rilevanza dei fattori di rischio vascolari, la giovane età, l’anamnesi positiva per emicrania o epilessia e i deficit fluttuanti o non riconducibili a una distribuzione anatomica coerente.

Principali stroke mimics

La relazione passa in rassegna i mimics più frequenti nella pratica clinica³.

Crisi epilettiche. La diagnosi differenziale comprende sia presentazioni ictali (afasia ictale, crisi focali) sia post-ictali (paresi di Todd, afasia post-ictale). Orientano verso una crisi: durata breve (< 5 minuti), anamnesi positiva, evoluzione dei sintomi, fenomeni positivi, ricorrenza. La paresi di Todd è un deficit neurologico focale transitorio post-critico, tipicamente con risoluzione completa entro 36 ore, in netto contrasto con la natura statica o progressiva dell’ictus. Viene sottolineato un punto cruciale: la RM non è sempre dirimente, poiché alterazioni ictali possono mimare un ictus precoce. La CT-perfusione può mostrare iperperfusione in fase ictale o ipoperfusione post-ictale, mentre nell’ictus ischemico le anomalie perfusionali seguono i territori vascolari⁴.

Emicrania con aura. L’aura è un disturbo neurologico focale completamente reversibile, che si sviluppa gradualmente in ≥ 5 minuti, dura tra 5 e 60 minuti ed è tipicamente seguita da cefalea entro un’ora. Depongono per emicrania i fenomeni positivi, la diffusione graduale dei sintomi, i prodromi, la giovane età femminile senza fattori di rischio e la familiarità. La successione “visivo → sensitivo → linguistico” è particolarmente suggestiva. L’ipoperfusione focale alla CT-perfusione entro 24 ore, distribuita in territori vascolari adiacenti o diffusa, costituisce un ulteriore elemento orientativo⁵. Un caso particolare è rappresentato dall’emicrania emiplegica familiare, su base genetica a trasmissione autosomica dominante, in cui l’aura motoria può durare ore e la RM può mostrare restrizioni DWI reversibili.

Disturbi vestibolari periferici. Circa il 20% degli ictus del circolo posteriore si presenta con vertigine isolata. La maggior parte delle sindromi vestibolari acute è di origine periferica (neurite vestibolare), ma l’infarto del circolo posteriore (AICA, arteria labirintica) può essere clinicamente indistinguibile e spesso privo di deficit focali. La TC è inadeguata e la DWI può essere falsamente negativa nelle prime 24–48 ore. Il protocollo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) presenta sensibilità del 95–100% e specificità dell'85%, superando spesso la RM precoce.

Ipoglicemia. Può associare sintomi focali a sintomi autonomici, agitazione e delirium, con rapida reversibilità dopo correzione. La RM può mostrare piccole lesioni iperintense DWI con riduzione dell'ADC. La glicemia capillare resta l’unico esame obbligatorio prima della trombolisi endovenosa.

Trombosi venosa cerebrale. Condizione rara, tipica della donna giovane o in gravidanza, con cefalea (90%), crisi (20–40%), deficit focali (20–50%) ed encefalopatia. L’esordio è spesso subacuto. Le lesioni parenchimali attraversano i territori arteriosi, possono essere bilaterali o multifocali e l'emorragia è frequente. L’imaging di scelta è la MRV/RM o la CTV⁶.

Disturbi neurologici funzionali (FND). Rappresentano sintomi neurologici non spiegati da una patologia strutturale, ma da un funzionamento alterato delle reti cerebrali. Il quadro più frequente è la debolezza o l’alterazione sensitiva funzionale di un arto (~70%). Segni clinici positivi orientativi sono il segno di Hoover, il segno dell’abduttore dell’anca, la deviazione senza pronazione e il “lip pulling” unilaterale⁷.

Conclusioni

In conclusione, stroke mimics e chameleons rappresentano una sfida diagnostica quotidiana in Neurologia d’urgenza, con tassi di errore non trascurabili (~7–9%) in entrambe le direzioni. Il riconoscimento si fonda su una valutazione clinica strutturata — focalità, negatività, esordio improvviso, massimalità all’esordio — integrata da elementi anamnestici e da un uso ragionato del neuroimaging, ricordandone i limiti (RM falsamente negativa nelle prime 24-48 ore per il circolo posteriore, restrizioni DWI reversibili in crisi e ipoglicemia, alterazioni perfusionali non-vascolari nell’emicrania con aura). Poiché il rischio emorragico della trombolisi nei mimics è basso (~0,5–1%), in caso di dubbio è generalmente preferibile non ritardare il trattamento: l’acume clinico, più che l’imaging avanzato, resta lo strumento decisivo per orientare correttamente la decisione terapeutica in finestra acuta.

BIBLIOGRAFIA

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Dott.ssa Marina Romozzi, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma

Per la corrispondenza: marinaromozzi@gmail.com