Rarità e complessità: sfida per il clinico, opportunità per il paziente

I pazienti affetti da malattia rara costituiscono il 5% della popolazione, circa 300.000.000 nel mondo e rappresentano una vera emergenza dei sistemi sanitari che per questo ha suscitato l’attenzione di tutti gli organismi italiani e internazionali che si occupano di sanità pubblica. Secondo la rete Orphanet Italia (European Journal of Human Genetics, settembre 2019), nel nostro Paese i malati rari sono circa 2 milioni. Una malattia si definisce “rara” quando la sua prevalenza, intesa come il numero di casi presenti su una data popolazione, non supera una soglia stabilita. In UE la soglia è fissata allo 0,05% della popolazione, ossia 5 casi su 10.000 persone. Il numero di malattie rare conosciute e diagnosticate oscilla tra le 7.000 e le 8.000, ma è una cifra che cresce con l’avanzare della scienza e, in particolare, con i progressi della ricerca genetica e con la maggiore capacità diagnostica. Il 70% delle patologie ha un’origine genetica e il maggior numero di queste ha un esordio in età infantile.

Si tratta di malattie gravi ed è verosimile che il numero reale di “malati rari” nel nostro Paese sia più elevato dal momento che la diagnosi di tali patologie è complessa e spesso soggetta a notevoli ritardi. Per molte malattie rare, inoltre, non sono disponibili ancora cure o trattamenti efficaci ai fini del miglioramento della qualità e/o della aspettativa di vita del paziente. Le malattie rare, per la loro estrema eterogeneità e atipicità, sono difficili da diagnosticare e spesso trascorrono molti anni prima di giungere ad una diagnosi, anni preziosi perché il quadro clinico nel tempo evolve e la patologia si complica rendendo meno efficace la terapia, necessitando di ricoveri e quindi di ulteriori spese e impattando sempre di più sui costi indiretti sociali e previdenziali.

La diagnosi di una malattia rara spesso richiede molti anni, talvolta oltre un decennio fatto di visite e indagini diagnostiche in un clima di ansia e incertezza; il tempo che scorre non è un alleato perché i danni della malattia si accentuano e la terapia risulterà meno efficace con aumento di disabilità, incremento dei costi sociali e previdenziali e importante impatto sulla qualità di vita. Negli ultimi anni numerose organizzazioni, enti, associazioni di pazienti e società scientifiche si stanno adoperando, ognuno a proprio titolo, per diffondere e promuovere la “consapevolezza” della malattia rara mediante divulgazione, formazione e coinvolgimento di tutti gli stakeholder. L’intento, fondamentalmente, è quello di favorire la diagnosi precoce con tutto quello che ne consegue in termini di efficacia di terapia e conseguente contenimento dei costi sociali e indiretti. Gravità delle malattie, elevati costi sociali, perdita della qualità di vita e, non da meno, fattori etici legati alla presenza di una terapia efficace, impongono la diagnosi di malattia anche in accordo con la recente approvazione alla Camera ed al Senato del Testo Unico sulle Malattie Rare - legge 10 novembre 2021 n. 175 “Disposizioni per la cura delle malattie rare e per il sostegno della ricerca e della produzione dei farmaci orfani” - proprio in materia di ricerca, assistenza, equità nell’accesso alle cure.

Le sempre più sofisticate acquisizioni genetiche, di biologia molecolare e di biotecnologia farmacologica hanno condotto alla realizzazione di numerosi presidi terapeutici (terapie sostitutive, anticorpi monoclonali, terapie geniche RNA interference ed altre cosiddette “terapie avanzate”) in grado di modificare l’andamento e l’evoluzione clinica dei pazienti.

Ciò rende ancora più importante e doveroso l’impegno dei clinici per l’identificazione dei pazienti affetti da malattie rare.

Riconoscere un malato raro presuppone esperienza, intuito, curiosità, spirito investigativo e conoscenza, significa cioè aver già visto tanti pazienti per poter riconoscere quei segni e sintomi patognomonici che possono condurre alla diagnosi.

Ecco allora che l’Internista, lo specialista della complessità, diventa il medico di riferimento per molte malattie rare che si manifestano nell’adulto con quadri di diagnosi incerta (Le cosiddette “DIAGNOSI DIFFICILI”). Se l’Internista non solleverà il sospetto diagnostico ci sarà un alto rischio che nessun altro medico lo porrà.

La Società Scientifica FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) tra i suoi progetti speciali ne ha attivato uno dedicato alle malattie rare al fine di favorire consapevolezza, conoscenza ed interesse per le malattie rare più spesso ricoverate nelle Medicine Interne e per realizzare un network di professionisti ovvero una rete di medici particolarmente esperti che costituiscano centri Hub a cui poter indirizzare i pazienti più complessi per diagnosi e follow up.

La Medicina Interna rappresenta uno dei contesti privilegiati per intercettare le malattie rare. Il paziente raro spesso giunge all’attenzione dell’internista dopo lunghi percorsi diagnostici, numerosi consulti specialistici ed esami ripetuti ma non conclusivi. La cosiddetta “diagnostic odyssey” descrive proprio questo iter lungo e frustrante.

Gli indizi che possono orientare verso il sospetto di una malattia rara includono: età giovane del paziente, quadro clinico complesso e multisistemico, familiarità, assenza di diagnosi dopo numerosi accertamenti e consulti specialistici multipli. La diagnosi difficile nasce spesso dall’integrazione di più indizi piuttosto che da un singolo segno patognomonico e la vera sfida non è solo riconoscere la rarità ma intercettare precocemente l’insieme degli indizi clinici.

Le malattie rare comportano un impatto significativo sulla qualità di vita. I pazienti perdono mediamente numerosi giorni di lavoro e attività sociali, con un peso importante anche sui familiari e caregiver.

Dal punto di vista economico, la spesa sanitaria diretta rappresenta solo una parte del costo totale. I costi indiretti, legati alla perdita di produttività e all’impatto previdenziale, costituiscono la quota maggiore, stimata tra il 75% e il 90% dei costi complessivi.

La gestione delle malattie rare richiede percorsi multidisciplinari, reti regionali e nazionali, centri di riferimento ben codificati e formazione continua degli operatori sanitari. L’obiettivo è garantire equità nell’accesso alle cure e ottimizzazione delle risorse.

La strategia della “disease interception” mira a intercettare la malattia prima della comparsa delle complicanze irreversibili, integrando indizi clinici, dati di imaging e biomarcatori. Anche l’intelligenza artificiale potrà rappresentare uno strumento di supporto decisionale.

Le malattie rare rappresentano una sfida complessa per il clinico, ma anche un’opportunità per il paziente. La diagnosi precoce, la presa in carico multidisciplinare e la personalizzazione della terapia sono elementi fondamentali per migliorare prognosi e qualità di vita. La rarità, se affrontata con competenza e rete organizzativa, può trasformarsi in occasione di crescita professionale e in modello di Medicina più attenta, integrata e centrata sulla persona.

Dott.ssa Antonella Paradiso, Responsabile Area “Malattie Rare” FADOI, Direttore UOC Medicina Interna Fondi/Terracina

Per la corrispondenza: an.paradiso@ausl.latina.it