La Terapia Compressiva

Nella letteratura anglosassone il termine “compressione” è omnicomprensivo e comprende i termini:
– contenzione: porre su una parte del corpo un involucro di materiale poco estensibile con volume leggermente inferiore a quello della parte avvolta;
– compressione: porre su una parte del corpo un involucro elastico (materiale estensibile) con un volume utile nettamente inferiore a quello della parte avvolta.

 Il bendaggio (o la calza) serve ad applicare su una parte della superficie esterna del corpo una pressione che si trasmette ai tessuti sottostanti. Questa è chiamata “pressione di compressione” (PdC), e si misura in mmHg.

La pressione di compressione deve essere abbastanza forte da:
– compensare una ipertensione venosa;
– riassorbire edema nei compartimenti vascolari di ritorno o spostarlo prossimalmente;
– far regredire le conseguenze patologiche tissutali delle malattie vascolari.

Non deve essere troppo forte: per non ostacolare l’irrigazione arteriosa.

La pressione di compressione si divide in: pressione statica e pressione dinamica.

Pressione statica: pressione di compressione con parte del corpo immobile.

Pressione dinamica: pressione di compressione con parte del corpo in movimento. Se il materiale è inestensibile lavora meglio con la marcia: durante la deambulazione con la contrazione dei muscoli, e di conseguenza l’aumento della circonferenza del polpaccio, la benda, non estensibile, eserciterà una contropressione massimale. Minima sarà la forza di compressione a riposo. Se il materiale è elastico durante la marcia cede parzialmente e la contropressione esercitata sarà minore.

In condizioni di riposo, grazie alla sua elasticità, eserciterà una certa forza di compressione che è funzione del modulo elastico della benda, della sua tramatura e della tensione con cui viene avvolta. Unire le due bende, anelastica sotto ed elastica sopra, fa ottenere il massimo delle possibilità terapeutiche. Se ne deduce che il bendaggio senza la deambulazione è una mezza terapia (Tab. 1).

 

Tab. 1. Indicazioni al bendaggio (in edema).

 

Passando ai materiali, le bende dunque si dividono in fisse (adesive e coesive) e mobili suddivisibili in anelastiche (estensione meno del 40%) ed elastiche ad allungamento corto (40-70%), medio (70-140%) e lungo (oltre il 140%). La compressione può essere esercitata anche dalla calza elastica (gambaletto, calza-coscia e collant o monocollant) con pressioni che iniziano ad essere terapeutiche a partire da 18 mmHg in su (Tab. 2). A partire da questa forza di compressione si determina una riduzione significativa della pressione deambulatoria distale con riduzione della portata del reflusso e del volume ematico residuo nel sistema venoso di gamba. Aumenta la frazione di eiezione e l’effetto è maggiore con bendaggio anelastico rispetto alla calza elastica. Lavori hanno evidenziato una riduzione del volume di gamba anche con una relazione dose (mmHg) - effetto.

 

Tab. 2. Indicazioni alla calza elastica.

 

La riduzione della pressione transmurale nel microcircolo (venulare e linfatico) permette il reintegro del liquido interstiziale sia per aumento della pressione interstiziale sia per una riduzione della pressione venosa (e linfatica) deambulatoria. Nel Linfedema, oltre alla riduzione della ipertensione nei linfatici, si riduce la concentrazione di proteine ad alto peso molecolare (le proteine idrofile lo diventano gonfiandosi di acqua), si ripristina la funzione dei filamenti di ancoraggio (i linfatici non si aprono più), si riduce la flogosi cronica data dal ristagno di proteine infiammatorie e cellule immunitarie.

La forza di compressione aumenta progressivamente dal semplice edema (20-30 mmHg), ai disturbi trofici (30-40 mmHg), fino all’ulcera (40 mmHg).

Nella Trombosi Venosa Profonda (TVP) il bendaggio riduce le algie, l’edema e accelera la risoluzione del trombo riducendo l’ostruzione venosa residua. La Raccomandazione delle Linee Guida è: IA (in aggiunta alla terapia anticoagulante). La calza elastica seguirà il o i bendaggi.

Nell’Ulcera Venosa la raccomandazione è anche qui IA, ovvero il massimo della forza. È la terapia principale da cui non si può derogare (tranne controindicazioni) con pressione ottimale di 40 mmHg alla caviglia utilizzando preferenzialmente bendaggio.

Riguardo la scelta fra bendaggio fisso e mobile si può dire che:
– quello mobile è da preferire in prima istanza poiché permette medicazioni a scadenza più appropriata in caso di marcato edema, di abbondanti secrezioni, di marcata epidermite, ed è più economico;
– quello fisso è da preferire in caso di incapacità o impossibilità a posizionare il bendaggio a domicilio o di mantenerlo in sede.

La calza elastica si può utilizzare in prima istanza nel caso di ulcere piccole e poco secernenti, quando non è possibile posizionare il bendaggio (incapacità da parte del paziente e di chi lo assiste), ma è possibile indossare la calza.                                                                           

Per ridurre la severità dei sintomi nella sindrome Post-Trombotica la forza di compressione (secondo la severità) va da 20 a 40 mmHg. Si possono usare calze elastiche (in prima istanza) o bendaggi (ce ne sono con “tarature” che permettono di dosare la forza di compressione per i meno esperti). La raccomandazione è IIa.

Nel Linfedema si usano i bendaggi per ridurre l’edema e successivamente la calza elastica (anche fino a 50 mmHg) per mantenere il risultato conseguito.

In edemi di altra natura (sistemica) la compressione (bendaggio) è indicata se presenti flogosi da stasi, ulcere, linforrea.

Nella sindrome della Pedrada (Ematoma intramuscolare) è indicato bendaggio sia per il trattamento della patologia che per la prevenzione della TVP. Idem per Cisti di Backer con algie ed edema di gamba. Nell’edema da non uso o da farmaci può essere indicata calza in prima istanza.

Esistono controindicazioni alla terapia compressiva: la principale e nettamente più importante è la presenza di una severa arteriopatia ostruttiva con una pressione arteriosa alla caviglia inferiore a 60 mmHg. Altra controindicazione è la presenza di un by-pass tunnellizzato in superficie nella sede della compressione. Controindicazione temporanea è la presenza di una severa insufficienza cardiaca (classe III o IV NYHA). Cautela e stretta sorveglianza è la presenza di una severa neuropatia diabetica per il rischio di necrosi cutanee.

In conclusione, si può affermare che il trattamento compressivo è una terapia sintomatica e non eziologica, tuttavia è una efficacissima terapia flebolinfologica ed è un’arma terapeutica considerevole per la sua rapidità di azione. C’è però un rovescio della medaglia: non è facile da prescrivere e da far accettare al paziente.