Farmaci, fitoterapici, integratori

La prima edizione del Goodman and Gilman “Le basi farmacologiche della terapia” (1941) così iniziava: “Un farmaco può essere ampiamente definito come un qualunque agente chimico che influisce sul protoplasma vivente” e poche sostanze potrebbero essere escluse da questa definizione. Un farmaco è dunque una sostanza esogena, organica o inorganica, naturale o sintetica che, in conformità con le disposizioni di legge che ne regolano la produzione e il consumo, destinata ad un uso diagnostico o terapeutico e soggetta ad un dosaggio appropriato, è in grado di indurre modificazioni funzionali positive o negative in un organismo vivente.

I medicinali fitoterapici sono tutti quei medicinali il cui principio attivo è una sostanza vegetale. Questi medicinali sono stati ufficialmente approvati dall’AIFA, che ne ha verificato qualità, efficacia e sicurezza. Sono venduti esclusivamente nelle farmacie, alcuni dietro presentazione di ricetta medica e altri come medicinali senza obbligo di prescrizione o come medicinali “da banco”.

La fitoterapia, termine derivato dagli etimi greci φυτον ε θεραπεια è la branca della farmacologia medica che utilizza piante medicinali e loro derivati, sia per la prevenzione che per la cura. È pratica antichissima, già conosciuta da egizi, greci, indù, cinesi e romani. Precursore della fitoterapia può essere considerato Castore Durante, Medico e Botanico (Gualdo Tadino 1529-Viterbo 1590) che scrisse varie opere d’igiene e di botanica, di cui la più celebre sulle piante medicinali è l’Herbario novo (1583). Le proprietà terapeutiche di molte piante, funghi o licheni sono tradizionalmente note fin dall’antichità, e da sempre sono state utilizzate come “erbe curative”. Tuttavia, le tecniche della moderna Medicina hanno permesso di individuare i medicinali fitoterapici veri e propri, distinti dai prodotti di erboristeria e dalle erbe semplici. La differenza fondamentale con i prodotti di erboristeria è che questi ultimi non devono necessariamente contenere principi attivi, essendo privi di specifiche indicazioni terapeutiche. I presidi fitoterapici devono riportare sulla confezione il titolo, ovvero la quantità di sostanza attiva. Tale indicazione permette, oltre alla standardizzazione dei prodotti, cioè la presenza di una stessa quantità di principio attivo, l’esatta indicazione terapeutica.

Gli ambiti di impiego della fitoterapia sono diversi e molteplici: si va dalla possibilità di sostituire un farmaco di sintesi per una determinata condizione morbosa, a quella di usare il principio fitoterapico in associazione al farmaco di sintesi. Occorre introdurre e precisare il concetto di fitocomplesso per definire quella miscela complessa di composti che concorrono con il principio attivo all’attività farmacologica complessiva di un fitoterapico. Il fitocomplesso non comprende soltanto principi attivi responsabili dell’azione specifica del presidio, ma anche una serie di altre sostanze e cofattori che influenzano la stabilità, l’assorbimento e l’azione dei principi attivi. Alcuni fitoterapici con i loro principi attivi rivestono un ruolo terapeutico importante in discipline e ambiti nosografici differenti. Come ad esempio i tassani, sostanze estratte dalla Taxus baccata ampiamente usate come chemioterapici in Oncologia, o come la digitalis purpurea lanata ancora oggi impiegata in Cardiologia. I fitoterapici non sono “acqua fresca”. La loro assunzione deve essere fatta in modo responsabile anche quando non è richiesta la prescrizione medica. Questo perché, in modo del tutto analogo ai farmaci di sintesi, questi rimedi, se non assunti alle dosi e alle frequenze consigliate possono dare luogo a effetti collaterali anche gravi, oppure, in altri casi, i loro principi attivi possono modificare l’azione di altri farmaci contemporaneamente assunti. Nella pratica quotidiana sono purtroppo di comune riscontro l’autoprescrizione e l’automedicazione da parte di pazienti che si curano autonomamente (o dietro suggerimento di varie persone anche non dell’ambiente sanitario) come spesso accade con integratori o prodotti vegetali ad azione flebotonica e/o “drenante”). La crisi del mercato del farmaco, l’esclusione dei venotropi dalla dispensabilità da parte del SSN, la relativa facilità della immissione sul mercato di “integratori”, ha determinato lo sviluppo di un numero elevatissimo di aziende che si propongono nella produzione e nel mercato del settore “nutraceutico”, sovente con immissione di prodotti poco “razionali” e non titolati. In tale contesto la validità del prodotto e la sua qualità, assicurate in maniera autoreferenziale, risultano garantite solo dalla produzione da parte di aziende consolidate ancor più affidabili se con impronta e organizzazione “farmaceutica”. Trattasi solitamente di un insieme di sostanze vegetali mescolate in specifiche proporzioni di cui però non è stato individuato il singolo principio attivo e che quindi non possono essere definiti farmaci. Alcuni di questi prodotti sono farmacologicamente attivi, riconosciuti cioè in grado di curare alcune malattie, altri sono stati definiti ufficialmente privi di pericolosità, altri ancora sono stati considerati semplici alimenti. Nelle erbe sfuse, reperibili nelle erboristerie, la quantità delle varie sostanze attive può essere molto variabile da anno ad anno, secondo la temperatura, l’umidità o il luogo di provenienza della pianta. Altrettanto, la preparazione delle miscele in modo non professionale non assicura la purezza o la giusta proporzione dei vari prodotti. L’uso dei prodotti di erboristeria, soprattutto di quelli farmacologicamente attivi, deve essere ispirato alla massima prudenza, come per tutti i comuni farmaci. In particolare, va posta la massima attenzione sulla quantità di prodotto assunto, sulla possibilità di effetti collaterali, sulla presenza di controindicazioni; sulla possibilità di intolleranze e ipersensibilità non prevedibili e sulla evenienza di interazioni farmacologiche dannose con altri farmaci o con gli alimenti; il loro uso può essere controindicato durante la gravidanza o l’allattamento.

Gli integratori sono prodotti specifici volti a favorire l’assunzione di determinati principi nutritivi non presenti negli alimenti di una dieta non corretta. E sostanzialmente questo gruppo di prodotti include gli Integratori alimentari, gli Integratori vitaminici, gli Integratori per miodesopsie. Il settore degli integratori alimentari è regolamentato a livello europeo dalla Direttiva 2002/46/CE del 10 giugno 2002. In Italia questa Direttiva è stata recepita e attuata con il Dlg 169 del 21 maggio 2004 che ha normato il ruolo e la finalizzazione degli integratori alimentari parallelamente alla profonda evoluzione che si è andata affermando in questo settore. Sono assoggettati al Dlg 111 del 27 gennaio 1992. Per tale motivo il Ministero della Salute Italiano sottopone, dal 2002, ad una azione di controllo, la produzione di tali presidi sostenendone una indicazione d’uso “salutistico”, priva di finalità proprie del medicinale. A tal proposito giova ricordare che in più del 50% dei casi fattori nutrizionali diversi (eccessi, carenze, squilibri) sono coinvolti nella genesi delle malattie, occorre considerare che gli estratti da piante/alimenti sono impiegati nella cura delle malattie da millenni, che più di 120 farmaci convenzionali di largo consumo derivano da fitopreparati e che infine più del 40% di pazienti (USA e Europa) impiega trattamenti nutraceutici e/o fitoterapici (da soli o in associazione con trattamenti convenzionali). 

Tra i principali integratori alimentari vanno ricordati: ac. folico, iodio, vitamine, sali minerali, aminoacidi e proteine, alimenti probiotici, erbe e derivati, fibre e, nel caso di prodotti indirizzati a soggetti con disfunzione venosa o malattia venosa cronica, numerose sostanze di origine vegetale ricomprese nella grande famiglia dei flavonoidi (derivati della pianta del genere Citrus, Vaccinium myrtillus, Centella asiatica, Melilotus officinalis, Ruscus aculeatus, Aesculus hyppocastanum, Vitis vinifera, Ananas comosus, Glycine max). Alcune associazioni di fitoterapici, quali quella contenente diosmina, cumarina e arbutina, hanno dimostrato efficacia e sicurezza peraltro documentate in uno studio del 2018 (Effectiveness and safety of a product containing diosmin, coumarin, and arbutin in addition to complex decongestive therapy on management of breast cancer-related lymphoedema. A. Cacchio, R. Prencipe, et al. Supportive Care in Cancer, Published online 20 October 2018). Un esempio particolare è rappresentato dalla vit. C che, a seconda della dose, risulta essere un alimento (nelle caramelle reperibili anche nei supermercati), un integratore, o un farmaco (utilizzato per la reintegrazione vitaminica nella cura dello scorbuto). Gli integratori alimentari risultano ricompresi nel più ampio capitolo della Nutraceutica, neologismo sincratico derivante da “nutrizione” e “farmaceutica” e che si riferisce allo studio di alimenti che si suppone abbiano una funzione benefica sulla salute umana. Il termine è stato coniato dal Dott. Stephen De Felice nel 1989. La Nutraceutica rappresenta la nuova disciplina, in grande sviluppo a livello mondiale, che studia gli estratti di piante, animali, minerali e microrganismi, impiegati come nutrienti isolati, supplementi o diete specifiche. Gli integratori si distinguono dai farmaci soprattutto per la funzione: in particolare nel medicinale sono riportate le indicazioni terapeutiche, cioè le malattie per le quali è possibile utilizzarlo sia in ambito di terapia che di profilassi. Per l’alimento qualsiasi indicazione in tal senso è vietata. La Nutraceutica piace al consumatore (salutistica, bio), al farmacista (elevato ritorno), al SSN (risparmio sui farmaci), all’Amministrazione Pubblica (1200 industrie, posti di lavoro e ritorno). Vanno inoltre sottolineate alcune evidenze: il 90% del mercato nutraceutico viene svolto nelle farmacie, il 10% nelle parafarmacie, i Medici di Medicina Generale valutano il nutraceutico, in misura sempre crescente, come un prodotto da conoscere, consigliare e prescrivere. Una meta-analisi della Cochrane Collaboration ha analizzato 53 trials clinici randomizzati in doppio cieco da parte di 6013 partecipanti nel corso dei quali sono stati testati rutosidi, calcio dobesilato, centella asiatica, aminaftone, picnogenolo, estratti di semi di vite per os. Mediamente questi prodotti hanno determinato una significativa riduzione dell’edema delle caviglie, dei disturbi trofici (non riduzione di incidenza di ulcere), crampi, pesantezza e parestesie. Una più precoce guarigione delle ulcere è stata dimostrata con la FFP (diosmina+esperidina).

Quali farmaci e quali integratori risultano a disposizione dell’angiologo e, più in generale del medico di Medicina Vascolare per il paziente con malattia venosa cronica (dagli stadi iniziali a quelli più avanzati della insufficienza venosa)? Tra i farmaci quelli di impiego più frequente risultano MESOGLICANO E SULODEXIDE, sostanze eparinoidi di estrazione, derivate dalla parete vascolare con effetti antitrombotici e fibrinolitici. Sono mucopolisaccaridi a lunghe catene non ramificate formate da unità disaccaridiche. I GAGs comprendono condrointinsolfato, dermatansolfato, cheratinsolfato, eparansolfato, ac. ialuronico. L’associazione DIOSMINA+ESPERIDINA, che in studi consegnati alla letteratura ha mostrato capacità di migliorare il modulo elastico venoso (alla pletismografia), di incrementare il tono venoso, di ridurre la filtrazione capillare di albumina, di incrementare la resistenza della parete capillare, di migliorare il drenaggio linfatico. Per quanto riguarda gli integratori vanno ricordati la CUMARINA (alfa-benzopironi), usata in particolare nel linfedema per le sue azioni proteolitica e prolinfocinetica, per la riduzione dell’edema (non dimenticando la sua epatotossicità a dosi elevate) e la BROMELINA dotata di spiccata attività antiedemigena. Ancora va citata l’ESCINA (chimicamente una saponina), sostanza anch’essa caratterizzata da attività antiedemigena e antinfiammatoria il cui effetto sarebbe dovuto sia alla sua trasformazione nel componente attivo antinfiammatorio, sia ad un aumento dell’escrezione di glucocorticoidi in grado di inibire il processo infiammatorio e la formazione di edemi. L’effetto antiedemigeno sarebbe anche dovuto ad un effetto tensioattivo esercitato dalla sostanza, ad un incremento della capacità degli eritrociti di trattenere acqua, alla normalizzazione dello scambio tra i comparti dei liquidi extra-intracellulari.

Il meccanismo d’azione vasoprotettivo sarebbe legato alla capacità del principio attivo di ridurre il numero/diametro dei pori della parete capillare, diminuendone la permeabilità e rafforzandone la resistenza. E infine vari prodotti di sintesi quali il CALCIO DOBESILATO e l’AMINAFTONE.

I farmaci sono sostanze esogene, organiche o inorganiche, di estrazione naturale o ottenuti per sintesi che, in conformità con le disposizioni di legge che ne regolano la produzione e il consumo, sono destinati ad un uso diagnostico o terapeutico e soggetti ad un dosaggio appropriato per determinati quadri nosografici. I fitoterapici sono medicinali il cui principio attivo è rappresentato da una sostanza vegetale e ufficialmente approvati dall’AIFA. Devono essere rigorosamente distinti dai prodotti di erboristeria e dalle erbe semplici. Gli integratori includono invece molti principi che, ancorché normati per un impiego “salutistico” e non “terapeutico”, contengono principi riconosciuti “attivi” nella pratica clinica per il trattamento di quadri nosografici di comune riscontro. Nel caso della malattia venosa cronica, il riferimento è al gruppo dei flavonoidi, composti con attività antiossidante, ubiquitari nel regno vegetale. L’uso di tali principi farmacologicamente attivi è riconosciuto nel trattamento dei quadri clinici che vanno dai semplici “disturbi disfunzionali”, ascrivibili alle prime classi CEAP fino ai quadri più severi dell’insufficienza venosa cronica (C4-C6). Un limite all’impiego degli integratori nel paziente flebopatico può essere rappresentato, allo stato, dalla mancanza di adeguati e consistenti lavori scientifici che ne possano validare l’uso e il corretto utilizzo come per i “farmaci”. La serietà e l’affidabilità delle Aziende che producono e immettono sul mercato integratori e fitoterapici rappresentano indubbio valore aggiunto sulla qualità, sulla validità e sull’efficacia dei loro prodotti.