La Genetica nel Linfedema: attuali conoscenze e prospettive future

Introduzione

Il Linfedema è una malattia determinata da alterazioni dello sviluppo loco-regionale del sistema linfatico (linfedema primario) o da asportazione chirurgica o sclerotizzazione radioterapica (linfedemi secondari, spesso a patologia oncologica). In entrambi i casi (quindi anche nelle forme secondarie) esiste una predisposizione anatomica, su base genetica, che è responsabile della manifestazione fenotipica; queste osservazioni spiegano anche il perché, ad esempio, a parità di età, tipo di neoplasia, tipo di intervento chirurgico, stesso operatore, su quattro donne sottoposte ad intervento di quadrantectomia mammaria o mastectomia con linfadenectomia ascellare, a parità di sedute radioterapiche complementari, una su quattro sviluppa successivamente un linfedema secondario dell’arto superiore omolaterale e le altre tre rimangono con arti coincidenti in quanto a volume e consistenza tissutale. Le forme primarie appartengono al gruppo delle cosiddette “Malformazioni Linfatiche” (ML), con il quale termine si fa riferimento ad un gruppo eterogeneo di difetti del sistema linfatico quali l’aplasia, l’ipoplasia e l’iperplasia dei canali linfatici e dei linfonodi e le lesioni unifocali localizzate, costituite da canali linfatici dilatati pieni di linfa ma disconnessi dal resto del sistema linfatico. In molti casi questi difetti causano linfedema, ossia un accumulo anomalo di liquido interstiziale, come conseguenza di uno squilibrio tra la velocità di produzione della linfa e la sua rimozione attraverso i vasi linfatici; in altri casi le ML non sono associate al linfedema.

In passato, le ML e il linfedema primario erano considerati due entità diverse, tuttavia secondo la classificazione di Amburgo (1989), il linfedema primario è una manifestazione clinica di ML che compare negli stadi successivi della linfangiogenesi (ML tronculare), mentre le lesioni extratronculari (espressione di displasie linfatiche che possono localizzarsi nei tessuti molli o duri), note come linfangiomi cistici/cavernosi, si sviluppano durante le prime fasi della linfangiogenesi. La prevalenza di ML tronculare ed extratronculare è 1-5/10.000.

Nella prima fase della diagnosi, la storia clinica e l’esame obiettivo dei pazienti con ML dovrebbero rivelare se la malformazione è tronculare, extratronculare o sindromica (quadri in cui il linfedema costituisce uno degli aspetti clinici di un complesso di sintomi e segni articolato e differente nei vari casi), se il disturbo è ereditario (familiare) o sporadico (in cui nessun altro membro della famiglia manifesta lo stesso problema). La linfoscintigrafia fornisce importanti indicazioni sull’entità e l’esatta localizzazione del difetto di sviluppo linfatico consentendo, peraltro, di individuare quadri sub-clinici a potenziale rischio di evoluzione verso la patologia conclamata. La diagnosi differenziale dovrebbe includere il linfedema ereditario, la sindrome linfedema-distichiasi, la sindrome di Emberger, la sindrome da ipotricosi-linfedema-telangiectasia, la sindrome da microcefalia–linfedema–displasia corioretinica, il linfedema e ritardo mentale, l’atresia coanale posteriore - sindrome da linfedema, la sindrome di Hennekam, la sindrome displasia ectodermica anidrotica-immunodeficienza-osteopetrosi-linfedema, la sindrome da eccessiva crescita lipomatosa congenita, le malformazioni vascolari e sindrome dei nevi epidermici, la sindrome di Klippel-Trenaunay.

Le malformazioni linfatiche vengono distinte comunemente in “non sindromiche” e “sindromiche” e possono essere trasmesse con modalità dominante (se presente la mutazione è sempre presente anche la patologia conclamata) o recessiva (in cui l’affezione può rimanere subclinica). Le più conosciute ML non sindromiche, trasmesse con modalità di trasmissione autosomico dominante, sono:
– linfedema ereditario 1A (MLPH1A) o malattia di Milroy, gene FLT4;
– linfedema ereditario 1C (MLPH1C), gene;
– linfedema ereditario 1D (MLPH1D), gene VEGFC.

Tra le, sindromiche, trasmesse con modalità di trasmissione autosomico dominante, figurano:
– linfedema-distichiasi, gene FOXC2;
– linfedema primario con mielodisplasia o sindrome di Emberger, gene GATA2;
– sindrome da ipotricosi-linfedema-telangiectasia (HLTS), gene SOX18;
– sindrome da microcefalia-linfedema-displasia corioretinopatia (MLCRD) gene KIF11;
– displasia oculo-dento-digitale e linfedema (ODDD), gene GJA1;
– idrope fetale nonimmune e/o difetto del setto atriale (HFASD), gene EPHB4;
– sindrome di Noonan, geni PTPN11, KRAS, SOS1, NRAS, RIT1;
– sindrome noonan-like con o senza leucemia mielomonocitica giovanile (NSLL), gene CBL;
– sindrome di Costello gene HRAS;
– sindrome simil-Noonan con capelli caduchi in fase di anagen (NSLH) gene SHOC2;
– sindrome cardiofacocutanea 1, gene BRAF.

Le malformazioni linfatiche sindromiche trasmesse con modalità autosomico recessiva sono:
– sindrome da ipotricosi-linfedema-telangiectasia (HLTS) gene SOX18;
– atresia coanale posteriore- sindrome da linfedema, gene PTPN14;
– sindrome da linfedema e linfedema Hennekam 1 e 2 (HKLLS1 e 2), geni CCBE1, FAT4;
– linfedema ereditario 3 (MLPH3), gene PIEZO1;
– linfedema Hennekam 3 (HKLLS3), gene ADAMTS3.

Mentre le malformazioni linfatiche sindromiche, trasmesse con modalità X-linked recessiva sono:
– sindrome displasia ectodermica anidrotica-immunodeficienza-osteopetrosi-linfedema, gene IKBKG.

Esistono infine patologie associate a ML con ereditarietà paradominante (come conseguenza di una seconda variazione, germinale + somatica). Tra queste è utile ricordare le ML correlate al gene RASA1.

Le varianti patogenetiche possono includere piccole delezioni/inserzioni intrageniche, variazioni dei siti di splicing, variazioni missenso e nonsenso. Per i geni FOXC2, GATA2, NRAS, HRAS e BRAF sono comunemente riportate delezioni/duplicazioni parziali o totali.

Considerazioni
Finalità del test

Con l’esecuzione del test genetico nelle malformazioni linfatiche tronculari è possibile:
– identificare il difetto genico responsabile della patologia;
– confermare la diagnosi clinica di malattia;
– porre diagnosi differenziale;
– accedere a trials clinici (http://clinicaltrials.gov);
– stimare il rischio di ricorrenza per la coppia;
– valutare eventuali consanguinei “asintomatici” come possibili portatori della stessa mutazione (studio di segregazione) nei quali esiste un rischio concreto di slatentizzazione della malattia in epoche successive (prevenzione primaria).

La ricerca di variazioni nei geni sopra elencati si basa, oggi, sull’analisi di un pannello multi-genico mediante sequenziamento con tecnologia NGS (Next Generation Sequencing) delle regioni codificanti.

Il pannello NGS potrebbe includere geni aggiuntivi a quelli sopra citati, per cui esistono attualmente limitate evidenze scientifiche a supporto di una possibile associazione con la patologia in esame.

Il test si propone di identificare nei soggetti con sospetto di “Linfedema primario/malformazioni linfatiche” le variazioni presenti nei geni noti causativi. Per effettuare la diagnosi molecolare è di norma sufficiente un singolo campione di materiale biologico. In rarissimi casi è possibile dover ripetere il prelievo/raccolta. Le conoscenze sull’associazione geni-malattia e sull’interpretazione delle varianti genetiche sono in continuo rapido aumento. Pertanto, è possibile che i geni da analizzare riportati possano variare tra il momento della firma del consenso informato all’esecuzione del test genetico e l’effettuazione dell’analisi stessa a seguito dell’acquisizione di nuove informazioni scientifiche e mediche. È possibile inoltre che, al momento dell’analisi, non siano ancora state identificate tutte le cause genetiche di una patologia, ma che possano venire individuate con il progredire delle conoscenze o che si possa attribuire, nell’immediato futuro, rilevanza clinica ad una variante genetica definita oggi “di significato sconosciuto o incerto”.

Possibili risultati del test
Test positivo

L’identificazione di una o più varianti patogenetiche nei geni analizzati conferma la diagnosi clinica ed è un’indicazione per studi di segregazione nella famiglia.

Una variante è da ritenersi patogenetica se è già stata descritta in altri pazienti affetti o se il suo effetto predetto è quello di portare ad una perdita/alterazione di funzione della proteina o ad una modificazione delle interazioni proteina/proteina. In questo modo è quindi possibile determinare la diagnosi molecolare in un nuovo soggetto e/o stabilire un rischio di ricorrenza nei familiari al fine di poter poi programmare adeguate misure preventive e/o terapeutiche.

Test non conclusivo

Identificazione di una o più varianti sconosciute o di significato patogenetico incerto: varianti mai descritte e/o prive di un evidente significato patogenetico, varianti con evidenze discordanti o non sufficienti per essere classificate come probabilmente benigne o probabilmente patogenetiche nell’ambito del sospetto indagato. In questi casi si consiglia di estendere la ricerca della o delle varianti identificate ai consanguinei del probando per valutarne la segregazione e chiarirne il contributo. Per alcuni soggetti, potrebbero rendersi necessarie eventuali ulteriori indagini clinico/strumentali per l’individuazione di segni minori o un’attenta rivalutazione clinica dei segni di malattia.

Test negativo

L’assenza di variazioni nelle regioni genomiche indagate non esclude la diagnosi clinica ma suppone:
– la possibile presenza di alterazioni non identificabili mediante sequenziamento, ovvero grandi riarrangiamenti che determinano la perdita (delezione) o il guadagno (duplicazione) di estese porzioni geniche fatta eccezione per i casi per i quali può essere eseguita l’analisi del numero di copie mediante MLPA;
– la possibile presenza di variazioni di sequenza in regioni geniche non investigate con questo test, ovvero regioni regolatorie (5’ e 3’ UTR) e regioni profondamente introniche;
– la possibile presenza di variazioni in altri geni non indagati con il presente test.

Risultati inattesi

Dall’esecuzione del test richiesto potrebbero emergere risultati inattesi (ad esempio informazioni su rapporti di consanguineità, mancata correlazione familiare o relativi alla possibilità di sviluppare malattie su base genetica) determinando il fenomeno meglio noto come “serendipity”. Secondo le norme di legge attuali è possibile richiedere al clinico di non essere informato di tali risultati.

Indicazioni del rischio per la prole

Nell’ereditarietà autosomico-dominante, la probabilità che un genitore affetto trasmetta la variante-malattia alla prole è pari al 50% per ciascuna gravidanza, indipendentemente dal sesso del concepito.

Nell’ereditarietà autosomico-recessiva, la probabilità che un genitore portatore trasmetta la variante-malattia alla prole è pari al 50% per ciascuna gravidanza. Pertanto, in caso di coppia di portatori sani si avrà il 25% di probabilità di avere un figlio affetto, indipendentemente dal sesso del concepito.

Si segnala che, in caso di penetranza incompleta e/o di ridotta espressività, è possibile che la prole, sebbene abbia ereditato la variante malattia, non presenti la patologia o la manifesti con sintomatologia più lieve.

Le varianti somatiche (cioè quelle mutazioni che non vengono individuate sulle cellule germinali circolanti nel sistema cardiovascolare ma solo su frammenti di tessuto sede della lesione) non vengono ereditate dalla prole.