La sindrome post-trombotica

La sindrome post-trombotica è una complicanza tardiva della trombosi venosa profonda, sempre meno frequente dopo il progressivo miglioramento della terapia della Malattia Tromboembolica Venosa e la precocità della diagnosi di tale patologia.

Classificazione

Esistono due classificazioni, quella emodinamica e quella clinica in stadi.
A. Classificazione emodinamica (Langeron):
1. forma ostruttiva: la trombosi non si ricanalizza e si determina una ipertensione venosa cronica persistente;
2. forma da ricanalizzazione: la vena si ricanalizza, ma con distruzione delle valvole per cui si stabilisce un reflusso venoso persistente;
3. forma da circolo collaterale: l’ipertensione venosa provoca una inversione del flusso nelle vene perforanti con conseguente formazione di vene superficiali vicarianti, che diventano poi refluenti e varicose;
4. forma restrittiva, caratterizzata da un irrigidimento della parete venosa con rallentamento del flusso; è la meno grave;
5. forma mista: in cui coesistono almeno due forme associate; è la più grave.

B. Classificazione in stadi, clinica (Battezzati e Belardi):
1. compenso venoso e linfatico: alterazioni cliniche modeste;
2. scompenso venoso e compenso linfatico: alterazioni cliniche moderate;
3. scompenso venoso e linfatico: alterazioni cliniche severe, soprattutto trofiche.

Dal punto di vista patogenetico, si ha la presenza di una ipertensione venosa associata ad una grave infiammazione nei tessuti e nel microcircolo che si peggiorano a vicenda, costituendo una sorta di circolo vizioso che si autoalimenta progressivamente.

La presa in carico di un paziente con sindrome post-trombotica deve prevedere una stadiazione clinica ed emodinamica. Per quello che riguarda la clinica, esiste il punteggio di Villalta che prevede 5 sintomi e 6 segni clinici che vanno valutati e sommati: il punteggio finale correla con la gravità della condizione clinica del paziente. La stadiazione emodinamica si basa sull’Eco color Doppler per individuare eventuali reflussi ed ostruzioni.

Le stadiazioni devono essere sempre associate e ripetute nel tempo per orientare al meglio la terapia.

Complicanze e terapia

La terapia è principalmente la elasto-compressione con bende o calze adattate alla gravità della situazione ed alla morfologia degli arti del paziente.

Possono essere associati dei farmaci come i Glicosaminoglicani, che hanno una attività anti infiammatoria sia sui microvasi che sull’interstizio attraverso un’azione sulle citochine e, nel caso del Sulodexide, anche sulle Metalloproteasi. Altro farmaco utilizzabile è la FFPM che ha una azione antiedemigena, anti infiammatoria ed una azione sul tono venoso.

Le complicanze della sindrome post-trombotica sono di tipo essenzialmente cutaneo. Possiamo avere la epidermite o eczema da stasi, con chiazze eritematose, pruriginose con essudazione crostosa o sierosa.

Il trattamento è la compressione con bende mobili, creme o unguenti cortisonici ed antistaminici per trattare il prurito che è pressoché sempre presente.

Molto frequente è l’ipodermite che si presenta con piastre dure spesso dolenti. In questi casi è opportuno eseguire bendaggi ripetuti con bende rigide, meglio se multistrato. Si possono associare FANS.

La complicanza più grave è senza dubbio l’ulcera venosa. La diagnosi è clinica ed è facilitata dagli altri segni e sintomi della sindrome post-trombotica.

La terapia di scelta è il bendaggio multistrato associato ad adeguate medicazioni e, ove necessario, chirurgia riparatrice. I farmaci citati sono indicati anche nel trattamento dell’ulcera, ma essi sono un ausilio al trattamento compressivo che è e resta il trattamento fondamentale.

In conclusione, la sindrome post-trombotica è una patologia non rara nella pratica clinica, essa va approcciata con attenzione e trattata con continuità, tenendo presente che si tratta di una malattia cronica che può essere ottimamente curata ma nella quale il medico ed il paziente devono essere consci che la restitutio ad integrum non è possibile.