Edema e dolore

L’edema degli arti inferiori è un segno clinico di numerose patologie che necessita di approcci terapeutici multimodali: terapie farmacologiche, conservative, mini-invasive, chirurgiche da individualizzare in base al paziente¹.

Uno dei sintomi che accompagna l’edema degli arti inferiori e che contribuisce a peggiorare la qualità di vita dei pazienti è il dolore^1, 2.

Il dolore è definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) come “un’esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno reale o potenziale del tessuto o descritta in tali termini”³; sebbene questa sia una definizione piuttosto vetusta, un articolo più recente ne ha validato i principi generali⁴ sottolineando che il dolore, essendo un sintomo di malattia, deve essere trattato^5-7 nell’attesa di una risoluzione definitiva della patologia sottostante.

La letteratura scientifica descrive in maniera approfondita le motivazioni per cui è mandatorio il trattamento del dolore:
– plasticità neuronale, meccanismo fondamentale per lo sviluppo e la persistenza dello stimolo algico^5-8 (Fig. 1);
– effetti clinici del dolore sul sistema cardiovascolare, respiratorio, neuro-endocrino ed immunitario^9-11 (Tab. 1);
– componente somato-psichica del dolore che ne spiega la definizione di “dolore globale”^12, 13.

 

Fig. 1. Dolore neuropatico8.

 

Tab. 1. Effetti clinici del dolore sul sistema cardiovascolare, respiratorio, neuro-endocrino ed immunitario.

 

Sfortunatamente vi è una sostanziale eterogeneità negli studi che indagano la correlazione tra edema e manifestazioni cliniche, quali dolore e qualità di vita, probabilmente a causa della variabilità delle cause di edema degli arti inferiori e degli interventi terapeutici effettuati. Ciò implica la difficoltà di fornire indicazioni ben definite e standardizzate sul trattamento del dolore in questi pazienti anche perché negli studi pubblicati sussistono incongruenze metodologiche tra cui la variabilità nelle misure di esito e l’assenza di studi in cieco¹⁴.

In una review pubblicata nel 2021, tuttavia, è stata sottolineata l’importanza di integrare trattamenti farmacologici e interventistici, oltre che misure comportamentali, nella gestione del dolore secondario a patologie vascolari venose¹⁵: in pazienti con edema degli arti inferiori, dunque, il trattamento antalgico non è univoco, ma multimodale, dipendendo dall’eziologia e dal paziente cui si rivolge la terapia^16, 17.

Per quanto concerne l’eziologia, le cause di edema degli arti inferiori sono multifattoriali ed esposte nelle Tab. 2, 3¹⁸, mentre riguardo ai pazienti i dati di recenti studi epidemiologici mostrano che l’edema degli arti inferiori è associato ad età avanzata, a sesso femminile, basso reddito, scarsa attività fisica e comorbilità, quali obesità, ipertensione arteriosa, diabete^{2, 19, 20}. In particolare, i pazienti con età superiore a 90 anni presentano una probabilità 5 volte superiore di sviluppare edema periferico rispetto ai pazienti di età compresa tra 51 e 69 anni, così come quelli di età compresa tra 80 e 89 anni presentano una probabilità 2.9 volte superiore rispetto alla popolazione più giovane². Inoltre, basso reddito ed obesità rappresentano fattori predisponenti all’edema periferico, in particolare gli obesi hanno una probabilità 2.3 volte superiore rispetto ai pazienti normopeso di presentare edema. Infine, in modelli multivariati la gravità del dolore è predittiva di edema degli arti inferiori: coloro che presentano dolore lieve, moderato o grave infatti mostrano una probabilità rispettivamente di 2.1, 2.85 e 5.61 volte di avere gonfiore¹⁹. Il dolore associato ad edema degli arti inferiori impedisce, peraltro, lo svolgimento di attività fisica con limitazione della mobilità (stare in piedi, camminare, salire le scale)².

 

Tab. 2. Cause di edema degli arti inferiori (legenda: a definizione recente include acuta, < 3 giorni, e subacuta, 3 giorni-3 mesi; b definizione cronica > 3 mesi; c può verificarsi nel bacino o negli arti, se cronica è più probabile che sia benigna. Nota: le fistole artero-venose che coinvolgono grandi vasi possono presentarsi con tumefazione acuta o cronica, monolaterale o bilaterale. Più comunemente si presentano come una condizione cronica.

 

Tab. 3. Farmaci che possono causare edema degli arti inferiori.

 

Il 65% dei pazienti con gonfiore periferico riferisce dolore lieve per la maggior parte del tempo: questa percentuale varia se si considerano pazienti trattati a domicilio, ospedalizzati oppure seguiti in ambulatorio². Sorprendentemente i pazienti ospedalizzati intervistati in questo studio, che riferiscono dolore intenso, hanno una probabilità 5.6 volte superiore di presentare edema degli arti inferiori rispetto ai pazienti ambulatoriali o trattati a domicilio: questi dati sembrerebbero indicare una relazione causale tra edema, dolore e frequenza di attività fisica, indipendentemente dall’intensità, con riduzione della mobilità e peggioramento della qualità di vita^2, 21.

Un articolo pubblicato recentemente¹⁵ descrive il dolore associato ad edema secondario ad insufficienza venosa cronica come lancinante o crampiforme con una prevalenza stimata dal 15 al 70% a seconda della popolazione studiata ed un’intensità variabile, correlata all’entità dell’insufficienza venosa classificata dal punteggio CEAP (Classificazione Clinico-Eziologica-Anatomica-Patofisiologica)²².

Sebbene la gestione del dolore in caso di edema periferico sia complessa e vari a seconda del paziente da trattare - si tratta prevalentemente di pazienti anziani ed affetti da comorbilitಠ- della gravità e del meccanismo patogenetico della malattia di base, è stato descritto un trattamento iniziale che prevede approcci conservativi, quali modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica e compressiva, mirati a ridurre i sintomi associati ed a prevenire le complicanze connesse alla sua progressione.

Il trattamento antalgico suggerito si basa sulle raccomandazioni intersocietarie italiane (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC) che indicano la terapia basata sul tipo e sull’intensità del dolore, iniziando con la somministrazione di FANS e/o paracetamolo per il dolore lieve, passando agli oppioidi deboli per il dolore moderato fino agli oppioidi maggiori, associati a farmaci adiuvanti, in caso di dolore forte, riservando trattamenti più invasivi in caso di dolore refrattario al trattamento farmacologico non invasivo²³; sono state indicate anche delle linee guida rispetto al buon uso dei farmaci oppiacei nel trattamento del dolore cronico con oncologico dell’adulto²⁴.

Concludendo, qualora gli approcci conservativi, quali modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica e terapia compressiva, non siano efficaci e soddisfacenti al “pain relief” del paziente, è indicata una terapia chirurgica^25, 26.  

Nonostante i progressi scientifici raggiunti, permangono tuttavia delle lacune nella gestione del dolore in particolare nei pazienti con edema degli arti inferiori: la variabilità degli esiti terapeutici, le risorse limitate, le incongruenze metodologiche di studio impediscono lo sviluppo di modelli universalmente applicabili, rendendo necessari ulteriori studi clinici.