Edema e postura

Introduzione

Le “gambe gonfie” sono un disturbo di comune riscontro nella pratica clinica quotidiana e rappresentano motivo di frequente richiesta di visita angiologica o flebologica.

Possono essere dovute a molteplici cause, tra cui sicuramente problemi circolatori periferici (malattia venosa cronica, linfedema), disfunzione cardiaca, renale, tiroidea etc. Una però delle cause più frequenti, anche se spesso sottovalutata e/o misconosciuta, è quella posturale (Edema Posturale).

La Postura può essere definita, sia pur in maniera semplicistica, come la posizione del corpo nello spazio ossia il modo in cui esso si organizza e si mantiene, sia in posizione statica (in piedi, seduti, sdraiati) sia durante il movimento, attraverso l’integrazione tra sistema muscolo-scheletrico, nervoso e sensoriale, al fine di garantire equilibrio, stabilità ed efficienza funzionale.

L’edema è l’accumulo patologico di liquido negli spazi interstiziali. Esso si produce allorché vi è un’alterazione dell’equilibrio tra le varie forze (pressione idrostatica, pressione oncotica, drenaggio linfatico), che regolano la filtrazione e il riassorbimento dei liquidi a livello capillare, tale da far prevalere quelle che favoriscono il passaggio e l’accumulo di liquido negli spazi interstiziali.

La postura, intervenendo direttamente sui rapporti tra pressione idrostatica e gravità nonché sull’attività muscolare, influenza direttamente questi meccanismi. La forte influenza della postura nella ripartizione dei liquidi corporei è evidente allorché si osservi la localizzazione degli edemi negli stati anasarcatici quando, appunto, la distribuzione dei liquidi segue, in base alla forza di gravità, le posizioni corporee assunte.

La postura, oltre ad influenzare la dislocazione dell’edema, ne può anche essere causa. Una postura scorretta o il mantenimento di posizioni non naturali per periodi prolungati possono avere un impatto significativo sulla salute delle nostre gambe causando gonfiori e altri disturbi.

La postura può agire su situazioni apparentemente agli antipodi. Si pensi, da un lato, all’edema che compare in un soggetto, altrimenti sano, solo perché c’è stato un prolungato ortostatismo, dall’altro, all’edema da scompenso cardiaco in cui un arto, potenzialmente affetto da concomitanti alterazioni posturali deambulatorie (ad es. per gonartrosi), appare più edematoso dell’altro, fuorviando talora anche la diagnosi clinica.

È abbastanza intuitivo come le posizioni corporee nello spazio possano determinare la distribuzione e localizzazione di un determinato “gonfiore” che tenderà a disporsi prevalentemente in base alla forza di gravità.

Non altrettanto palese è come condizioni posturali alterate o, ancor più, fisiologiche, possano indurre la comparsa di edema. Non va altresì sottovalutato come le alterazioni posturali, quandanche non siano direttamente coinvolte nella genesi di un edema, associandosi ad altre patologie edemigene, possano facilitarne l’insorgenza o peggiorarne la gravità provocando l’insorgenza di complicanze più gravi.

In sintesi, le correlazioni tra edema e postura sono molte, complesse e variamente articolate e, se non attentamente considerate e valutate, possono comportare conseguenze negative per il paziente^1, 2.

Cenni fisiopatologici 

Ma perché una postura scorretta causa gonfiore alle gambe?

Non entreremo nel merito delle più complesse e intime alterazioni, emodinamiche ed ormonali/renali, ancora peraltro in fase di ampio studio, che si produrrebbero a seguito delle variazioni posturali (ortostatismo e posizione seduta prolungati). Esse riguarderebbero modificazioni emodinamiche, macrovascolari, dovute alla posizione degli assi venosi ed arteriosi (ad es. "flessione” dei vasi a livello delle articolazioni dell’anca e del ginocchio nella posizione seduta), e microvascolari, secondarie all’aumento della pressione idrostatica, che indurrebbero deterioramento dello share-stress ed attivazione-liberazione di molecole bioattive³.

È stato inoltre segnalato che in taluni soggetti, in ortostatismo, si innescherebbero meccanismi renali tendenti a favorire una ritenzione ortostatica di sodio a causa di una presunta eccessiva trasudazione da capillari difettosi con conseguente calo del volume plasmatico, riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e riassorbimento tubulare renale del sodio filtrato per iperaldosteronismo ortostatico. In talaltri, invece, si attiverebbe una ritenzione ortostatica di acqua forse a causa di un’anomala secrezione di ADH in posizione eretta. Entrambe le condizioni porterebbero alla formazione di edema ortostatico⁴.

Ci limiteremo ad esaminare i meccanismi fisiopatologici più “semplici” la cui conoscenza però è indispensabile nella pratica quotidiana.

Nell’ortostatismo o in una prolungata posizione seduta si realizza, a livello microcircolatorio, un aumento della pressione idrostatica venosa e una riduzione del drenaggio veno-linfatico. A queste modifiche si accompagna la mancata attività della pompa muscolare ed anzi, sia pur con estrema semplificazione, si può asserire che la principale causa dell’Edema Posturale sia proprio rappresentata dalla mancata attivazione delle pompe muscolari dell’arto e che, per contro, queste rappresentino il principale meccanismo antiedemigeno.

Il “cuore” della circolazione periferica di ritorno è proprio rappresentato dalle masse muscolari dell’arto inferiore, in particolare dai muscoli della gamba e del piede, la cui contrazione “spreme” le strutture venose e linfatiche permettendo ai liquidi in esse contenuti di vincere la gravità e risalire fino all’addome ed al torace.

Affinché queste “pompe” siano efficienti ed efficaci è necessario che la deambulazione ed il passo si realizzino in maniera organica e funzionale attraverso una corretta dinamica del passo.

Ad una prima fase di ricezione (diastole muscolare), che si realizza con l’appoggio del tallone al suolo, succede un’intermedia fase di contatto, in cui si ha il completo appoggio della pianta del piede al suolo, con “spremitura” della suola flebo-linfatica plantare (del Léjars), e la contrazione dei muscoli plantari (sistole plantare) con spinta dei liquidi verso l’alto. La terza ed ultima fase di propulsione si caratterizza per il carico e la spinta sull’avampiede che si associa ad una diastole plantare e sistole muscolare del polpaccio per cui si ha progressione dei liquidi verso l’alto e riempimento soleale.

Il gioco di apertura e chiusura prossimale e/o distale delle valvole venose, in condizioni di normalità, contribuisce all’efficienza funzionale del sistema impedendo inopportuni reflussi.

Si può quindi concludere questo breve cenno fisiopatologico asserendo che:
− una postura eretta immobile aumenta la pressione idrostatica venosa degli arti inferiori, a causa della forza di gravità. Ciò sovraccarica le capacità di drenaggio veno-linfatico e tende a far comparire edema;
− la contrazione ed il rilassamento dei muscoli del polpaccio, come avviene alternativamente durate la deambulazione, consentono la regolare progressione del sangue venoso verso l’alto, e, contrastando la gravità, impediscono la comparsa di edema.

Se questo meccanismo non è più efficiente, a causa di alterazioni momentanee o durature, compare e permane edema^{1, 2, 5-7}.

Ipotesi di inquadramento clinico

 Nel tentativo di inquadrare clinicamente un argomento così vasto, eterogeneo e multidisciplinare possiamo dividere gli edemi posturali in 2 grossi gruppi:
1. Edema Posturale da cause fisiologiche-parafisiologiche;
2. Edema Posturale da alterata postura.

L’alterata postura, che nella maggior parte dei casi si identifica con un deficit della deambulazione, può essere distinta in temporanea o permanente.
1. L’edema posturale da cause fisiologiche è riconducibile solitamente al quadro indicato come Flebolinfostasi acuta. Esso non comporta la presenza di alterazioni posturali “organiche” e stabilizzate e può manifestarsi semplicemente a seguito di ortostatismo o posizione seduta prolungati.

Non è quindi dovuto ad una specifica patologia ma si instaura, in soggetti altrimenti sani, a seguito di particolari condizioni, come ad esempio quando si sta molto tempo fermi in piedi (commessi, stiratrici, parrucchieri, cuochi, militari, chirurghi, addetti al controllo del traffico etc.) o seduti (assistenza a malati, lunghi viaggi aerei [puffy legs from flying], giochi da tavolo etc.).

Può altresì comparire anche con l’uso di calzature inadeguate (tacchi troppo alti o troppo bassi, scarpe strette) che ovviamente possono comportare alterazioni del passo e della postura^8-10.

Un fattore ulteriormente favorente è il calore, estivo o da irraggiamento (stufe, camini, termosifoni etc.) che, provocando vasodilatazione, aumentano la stasi.

Questo tipo di edema posturale è pressoché costantemente simmetrico, con interessamento prevalente dei piedi e delle gambe, ed è più frequente nelle donne. Regredisce rapidamente con le gambe distese e sollevate. Si risolve completamente allorché la causa scatenante viene, anche spontaneamente, rimossa.

L’uso di alcuni farmaci con azione ritensiva o vasodilatatrice (steroidi, fans, estroprogestinici, Ca++antagonisti) possono favorirne la comparsa o aggravarne le manifestazioni. Alcune condizioni particolari come la gravidanza e il sovrappeso sono parimenti favorenti. La preesistenza di una insufficienza venosa o linfatica funge da amplificatore dei disturbi e viceversa^11, 12.
2. L’edema posturale da alterata postura è più spesso correlato ad un’alterazione deambulatoria che, compromettendo l’efficienza delle pompe muscolari, produce edema.

Proprio perché secondario ad alterata deambulazione è quasi sempre monolaterale, manifestandosi sull’arto claudicante. Rara è la bilateralità, sia pur con differenza volumetrica dell’edema nei due arti, sempre maggiore nell’arto con deficit deambulatorio più grave.

Il difetto che causa l’insorgenza dell’alterazione posturale e, quindi, l’edema può essere temporaneo, ossia transitorio, o permanente, stabilizzato. Nel primo caso la risoluzione del problema risolverà l’edema. Nel secondo caso la permanenza nel tempo del difetto porterà a cronicizzazione dell’edema.

Tra gli edemi posturali secondari ad alterata deambulazione da causa temporanea possiamo annoverare quelli elencati nella Fig. 1. Sono edemi che sopraggiungono per una causa infiammatoria articolare, tendinea o legamentosa (artriti, tendiniti, metatarsalgie, attacco acuto di gotta etc.). La flogosi ed il dolore alterano la deambulazione, riducono l’efficienza delle pompe muscolari e ciò produce edema (che può essere ulteriormente amplificato dalla concomitante componente flogistica).

La risoluzione dell’infiammazione, con ripristino di una postura e deambulazione normale, di regola porta alla scomparsa dell’edema.  

Le patologie potenzialmente responsabili dell’insorgenza di edema posturale da alterata deambulazione da cause prolungate o permanenti sono elencate in Fig. 2. L’edema qui sopravviene per un’alterazione posturale o articolare stabilizzata tale da produrre deambulazione non ottimale, inefficiente lavoro muscolare e, in ultimo, edema. La concomitante componente flogistica può amplificare l’edema.

La risoluzione della patologia di base è molto più difficile rispetto alle situazioni descritte in precedenza e spesso richiede interventi invasivi che il paziente, per una serie di motivi, tende a rimandare o a non effettuare, per cui l’edema può divenire cronico.

Rientrano in questo gruppo anche quei quadri di edema posturale in cui l’anomalia della postura e della deambulazione sono riconducibili ad una causa neuropatica (Fig. 3). La noxa neuropatica, spesso associata a ipotrofia-ipotonia muscolare, riduce l’azione delle pompe muscolari e ciò provoca la comparsa di edema.

 

Fig. 1. Cause scatenanti temporanee.	Fig. 2. Cause scatenanti permanenti.	Fig. 3. Cause neuropatiche.

 

Al deficit muscolare, inoltre, si associa spesso una postura anomala, falsamente compensatoria, che contribuisce ulteriormente alla presentazione e mantenimento dell’edema, che può essere mono o bilaterale a seconda se interessati un arto o entrambi. Nell’edema da non uso e/o da allettamento-immobilizzazione confluiscono diversi fattori a generare l’edema e la sua localizzazione.

La posizione clinostatica, riducendo la pressione idrostatica-gravitaria, dovrebbe favorire il ritorno veno-linfatico, ma l’ipo-atrofia muscolare presente in queste patologie neurologiche riduce la forza muscolare e l’energia dei movimenti. L’assenza pressoché totale di contrazioni muscolari e di movimenti rende poco efficiente il drenaggio. I tessuti cutanei si presentano inoltre “più lassi” e sono pertanto “più permeabili”. 

In alcuni pazienti allettati si assiste ad una forma ancora più particolare di edema posturale. Nei pazienti affetti ad es. da insufficienza renale o cardiaca con marcata ritenzione di liquidi, questi vengono a ridistribuirsi, per gravità, in modo caratteristico in altre aree declivi del corpo determinando edemi a diversa localizzazione che, a seconda della posizione assunta dal paziente a letto, possono interessante gli arti superiori, la regione sacrale, la regione toraco-dorale, un emilato etc.

Anche nell’ambito del gruppo degli edemi da alterata postura esistono situazioni cliniche variamente embricate in cui le condizioni posturali si aggiungono ad un’insufficienza venosa cronica o linfatica peggiorandone il quadro e viceversa^11, 12.

“Pillole” di terapia

L’edema posturale spesso non è ben riconosciuto e diagnosticato e viene pertanto trattato in maniera inappropriata e poco utile ricorrendo a prolungate ma poco risolutive somministrazioni di svariati farmaci: diuretici, antibiotici se non anticoagulanti (EBPM).

Le attuali evidenze sono abbastanza confortanti nell’aver dimostrato che una prolungata stazione eretta o seduta nonché difetti posturali, prevalentemente deambulatori, aumentando la pressione idrostatica capillare e, rendendo inabili le pompe muscolari, riducono il drenaggio veno-linfatico determinando la comparsa di edema. 

Studi recenti hanno evidenziato che il limite temporale della “immobilità” si attesta intorno alle 4 ore e che, se in questo periodo si interrompe la fase di sedentarietà, ad esempio alzandosi in piedi o effettuando esercizi, si riduce il rischio di comparsa di edema^8, 9. Ciò ha indirettamente portato l’attenzione sulla necessità prioritaria di modificare alcuni atteggiamenti comportamentali aderendo ad una vera e propria educazione posturale e/o di effettuare, in casi selezionati, un preciso percorso riabilitativo-fisiatrico.

Alcuni semplici consigli pratici sono sommariamente indicati nelle Tab. 1 e 2. In particolare, sottolineiamo la necessità di evitare sport o attività lavorative che richiedono una postura asimmetrica, o l’uso di attrezzature che impongono un carico non uniformemente distribuito (ad es. stare in piedi sbilanciati appoggiandosi su una sola gamba), perché queste possono contribuire all’insorgenza di sofferenze muscolo-scheletriche ed articolari che facilitano l’insorgenza di edema¹³.

 

Tab. 1. Consigli pratici per migliorare la circolazione degli arti inferiori.

 

Tab. 2. Semplici esercizi utili per migliorare la circolazione degli arti inferiori.

 

Le chances terapeutiche a disposizione sono in realtà ristrette e indirizzate fondamentalmente alla rimozione dei fattori causali. Spesso ciò è possibile, specie nelle forme di edema da flebolinfostasi funzionale, con l’attuazione di specifici stili di vita e idonea attività fisica o, al più, riabilitativa-correttiva.

Nelle forme “resistenti” e nei casi di edema posturale cronico le misure sopradette possono però risultare poco efficaci in quanto non impattano in manera concreta sulle vere cause dell’edema.

In tali quadri clinici è necessaria la collaborazione in equipe con altre figure mediche (ortopedico, fisiatra, neurologo) e terapisti della riabilitazione nel tentativo di risolvere, quanto più possibile, la causa determinante l’anomalia posturale. In questo contesto il ruolo dell’angiologo è sicuramente quello di saper gestire, nelle varie fasi terapeutiche, tutte le misure che, migliorando il circolo di ritorno e l’efficienza delle pompe muscolari, possano fornire un valido “supporto vascolare”.

La somministrazione di farmaci “flebo-protettori” (ad es. FFPM) può contribuire, attraverso varie azioni, a ridurre lo “stravaso” di liquido interstiziale e al suo più veloce riassorbimento, compensando in parte, il deficit della pompa muscolare. Essi, infatti, proteggono il microcircolo dal danno derivante dall’aumento della pressione idrostatica “ridando tono” alla parete venosa, riducendone l’infiammazione indotta dalla stasi, migliorano le funzioni microcircolatorie e stimolano il drenaggio linfatico. Possono essere utilizzati anche preventivamente, iniziando la cura qualche tempo prima dell’esposizione a condizioni potenzialmente scatenanti l’evento edemigeno (estate, lavoro a rischio, ortostatismi prolungati, lunghi viaggi etc.).

Indossare supporti plantari, che possano migliorare la postura (agendo sull’informazione esterocettiva plantare) e stimolare la funzionalità della suola plantare, può risultare utile¹⁴.

Un presidio indispensabile e di sicura efficacia e che talora rappresenta l’unica arma praticamente attuabile e veramente efficace, è la prescrizione e l’utilizzo di una buona calza elastica purché sia di compressione (K1 o K2), modello (gambaletto, tutta coscia, monocollant, collant) e taglia adeguati.

Nei casi in cui sia necessario ridurre il volume dell’arto in maniera drastica o si sia instaurata una complicanza dermoipodermitica cutanea, l’utilizzo della calza elastica può essere preceduto da bendaggi elastocompressivi fissi o rimovibili, fino al ripristino di una condizione ottimale dell’arto che permetta di indossare senza problemi la calza elastica.

Una valida terapia decongestionante (bendaggi elastocompressivi, linfodrenaggio manuale, pressoterapia) può risultare parimenti indispensabile sia nelle prime fasi, per ridurre edemi resistenti o di notevole entità, sia, talora, nelle fasi successive, per il mantenimento dei risultati negli edemi più “ribelli” e ricorrenti¹⁵.

Uno schema terapeutico sintetico, con utilizzo di misure “in crescendo” secondo necessità, potrebbe essere il seguente:

educazione posturale tendente all’acquisizione di norme e stili di vita “protettivi”, esercizio fisico mirato e/o FKT “posturale” per la correzione di posture scorrette, “flebo-linfoprotettori”, terapia compressiva (bendaggio, calza elastica) con l’eventuale aggiunta di terapia decongestionante (linfodrenaggio manuale, pressoterapia etc.) in base alle necessità cliniche o all’aderenza terapeutica del paziente.

Conclusioni

L’edema rappresenta un segno clinico la cui genesi può avere diverse cause. Tra queste, la postura gioca un ruolo centrale nella comparsa e mantenimento di uno specifico tipo di edema detto appunto posturale.

Una postura statica e prolungata, in posizione eretta o seduta, aumenta la pressione idrostatica a livello del microcircolo e riduce l’efficienza del ritorno venoso e linfatico per compromissione delle pompe muscolari dell’arto. Ciò favorisce l’accumulo di liquido interstiziale a livello cutaneo.

Una postura dinamica, l’attività muscolare e la correzione delle anomalie posturali rappresentano strumenti efficaci di prevenzione e trattamento.

Una postura alterata, un’anomalia della deambulazione e dell’appoggio plantare non rappresentano pertanto un problema esclusivamente ortopedico-fisiatrico, ma coinvolgono in prima persona anche il medico vascolare perché in dette condizioni è frequente la comparsa di edema, come conseguenza della compromissione del fisiologico meccanismo del drenaggio venoso e linfatico.

La postura si pone quindi come un elemento chiave nella genesi, nel mantenimento e nella gestione dell’edema.

Per il medico vascolare è fondamentale la conoscenza delle strette correlazioni che intercorrono fra edema e postura affinché possa impostare un corretto approccio diagnostico ed una valida strategia terapeutica che utilizzi in maniera sinergica trattamenti medici, compressivi e fisici-posturali atti a migliorare la funzionalità circolatoria e la qualità di vita del paziente.