Il “peso” della BPCO

La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione del flusso aereo causato da anomalie delle vie aere e/o alveolari dovute normalmente a esposizione a particelle o gas nocivi. I sintomi respiratori più comuni sono dispnea, tosse e/o produzione di muco. I fattori di rischio comprendono il fumo di sigaretta, l’esposizione a prodotti della combustione di biomassa e l’inquinamento atmosferico. Contribuiscono all’insorgenza della malattia fattori predisponenti dell’ospite come anomalie genetiche, anomalo sviluppo polmonare o precoce invecchiamento. La BPCO è caratterizzata da periodiche esacerbazioni dei sintomi e associata a comorbilità che aumentano morbilità e mortalità¹.

È quindi una condizione prevenibile e trattabile in cui la progressione può essere rallentata e i sintomi gestiti efficacemente attraverso strategie come:
- smettere di fumare
- farmaci
- riabilitazione polmonare
- cambiamenti nello stile di vita
prima che il danno polmonare diventi permanente e richieda una gestione continua e personalizzata essendo la BPCO gravata, a livello mondiale, da un pesante fardello sanitario con gravi conseguenze (tra cui rischio cardiovascolare, insufficienza respiratoria e tumore polmonare) ed economico (sia in termini di costi diretti e indiretti).

Il peso della BPCO sui pazienti e sulla società

La BPCO colpisce il 4% della popolazione mondiale e 3,2 milioni di persone ne muoiono ogni anno, il che la rende la terza causa di morte a livello mondiale; è anche una delle principali cause di morte nei paesi europei e il suo impatto sui pazienti e sulla società, nel suo complesso, non sta diminuendo in modo significativo. Attualmente, più di 36 milioni di europei convivono con la BPCO, in Italia colpisce circa 3 milioni di persone. Entro il 2050 si stima che i casi globali di BPCO raggiungeranno circa 600 milioni. Attualmente in Europa, la prevalenza mediana è di 3.230/100.000 negli uomini e 2.202/100.000 nelle donne, e la mortalità complessiva è di 24/100.000 negli uomini e 12/100.000 nelle donne. Sebbene la prevalenza della BPCO vari notevolmente tra paese e paese, è generalmente aumentata nel corso degli anni, in particolare, nella popolazione generale, la prevalenza della BPCO inizia a crescere a partire dall’età di 35 anni e aumenta costantemente con l’invecchiamento^2, 3.

Si prevede che la prevalenza della BPCO tra le donne aumenterà, mentre quella tra gli uomini diminuirà. Questa differenza è probabilmente dovuta al fatto che il consumo di tabacco tra le donne sta diminuendo a un ritmo più lento rispetto agli uomini, o forse sta aumentando. Inoltre, le donne hanno maggiori probabilità di essere esposte ad altri fattori di rischio, come i prodotti della combustione di biomassa, per questo, le donne sono più inclini allo sviluppo e al peggioramento della BPCO rispetto agli uomini.

La BPCO è sempre stata considerata una malattia “maschile”, infatti, gli uomini avevano un tasso di BPCO più alto rispetto alle donne. Tuttavia, negli ultimi 10 anni questa tendenza si è invertita: la prevalenza della BPCO negli uomini è in calo, mentre è in costante aumento nelle donne⁴.

È interessante notare che alcuni studi suggeriscono che le donne sono più suscettibili degli uomini agli effetti del fumo di sigaretta. Inoltre, le donne sono più inclini a sviluppare una BPCO grave con un declino accelerato del flusso d’aria e sintomi più gravi rispetto agli uomini (anche se sono meno esposte al fumo di sigaretta) e sono a maggior rischio di ospedalizzazione e morte a causa della malattia. La gestione e il trattamento della BPCO dovrebbero considerare le differenze biologiche di genere. Le attuali linee guida non tengono conto delle differenze di genere nell’assistenza ai pazienti, non affrontando la necessità di approcci distinti, adattati al sesso biologico. Alcuni studi clinici condotti per comprendere il contributo delle differenze di genere nello sviluppo della BPCO hanno indicato che gli ormoni sessuali svolgono un ruolo nell’aumentata suscettibilità delle donne alla malattia. Inoltre, l’esposizione al fumo di sigaretta nelle donne sembra provocare una maggiore ostruzione delle vie aeree periferiche e un maggiore rimodellamento rispetto agli uomini, a causa dell’effetto degli estrogeni. Inoltre, alcune terapie hanno effetti diversi su uomini e donne. Ad esempio, considerando la doppia terapia broncodilatatrice, il rischio di riacutizzazione è inferiore negli uomini rispetto alle donne trattate con LAMA/LABA ma è necessario avere altri dati per comprendere meglio i meccanismi alla base delle differenze di genere nella suscettibilità alla BPCO, nonché nella risposta alle terapie disponibili⁵.

BPCO: una delle principali cause di disabilità e morte in Europa

La BPCO è ancora una delle principali cause di morte nei paesi europei e il suo impatto sui pazienti e sulla società nel suo complesso non sta diminuendo in modo significativo, infatti, rappresenta il 6% di tutti i decessi prevenibili nel mondo.

Il miglioramento dei programmi di gestione della BPCO può ridurre efficacemente i tassi di mortalità. In Finlandia, la riduzione del 5% della mortalità dovuta alla BPCO dal 2010 è probabilmente un risultato a lungo termine del programma decennale finlandese sulla BPCO (1998-2007), che includeva strategie multidisciplinari e linee guida basate sul web disponibili presso quasi tutti i centri di assistenza sanitaria primaria in tutto il paese.

In Europa la BPCO è anche la quarta causa di disabilità dopo tumori, malattie cardiovascolari e neuromuscolari. Nel 2019, gli anni di vita aggiustati per disabilità (DALY) mediani ogni 100.000 abitanti in tutta Europa erano rispettivamente 581/100.000 e 304/100.000 per uomini e donne. Il DALY è una misura basata sul tempo che combina gli anni di vita persi a causa di mortalità prematura (YLL) e gli anni di vita persi a causa del tempo trascorso in condizioni di salute non ottimali, o anni di vita in buona salute persi a causa di disabilità (YLD). Un DALY rappresenta la perdita dell’equivalente di un anno di piena salute. Questo indicatore può essere utilizzato per valutare il peso complessivo di una malattia insieme alla prevalenza e al tasso di mortalità⁶.

Tuttavia, queste percentuali non riflettono il reale peso della patologia, poiché la BPCO sembra essere ampiamente sottodiagnosticata. La diagnosi di BPCO viene spesso mancata o ritardata fino a quando la condizione non è in uno stadio avanzato. Si stima che la prevalenza di BPCO non diagnosticata vari tra il 70% e il 90% rispettivamente in Europa e Nord America. In uno studio condotto nel nord della Francia, tra il 64,8% e il 76,4% dei pazienti con grave ostruzione delle vie aeree non aveva ricevuto una diagnosi appropriata. Analogamente, in Svezia è stato stimato che i casi sottodiagnosticati abbiano raggiunto l’83,6%. Nei paesi sviluppati circa il 10% degli adulti di età pari o superiore a 40 anni presenta alla spirometria evidenza di ostruzione persistente del flusso aereo, ma si calcola che solo il 20-35% di questi soggetti abbia ricevuto una diagnosi di BPCO⁷.

La probabilità di sottodiagnosi della BPCO aumenta con l’età più giovanile, il livello d’istruzione più basso, una limitazione del flusso aereo più lieve e l’autovalutazione di essere in buona salute. È ipotizzabile che la sottodiagnosi sia dovuta a una combinazione di fattori:
- a causa della scarsa consapevolezza pubblica della BPCO, le persone tendono a sottovalutare sintomi come la mancanza di respiro e possono tendere ad associarli al fumo o all’invecchiamento;
- la mancanza di piani di screening per la salute polmonare rappresenta un ostacolo alla diagnosi precoce delle malattie respiratorie nelle popolazioni a rischio;
- la spirometria, che è l’esame chiave per la diagnosi, spesso non è disponibile nei servizi di assistenza di base. Pertanto, per ottenere una diagnosi è necessaria una visita specialistica.

Tutto ciò rappresenta un’opportunità persa per ridurre il carico della malattia attraverso una gestione ottimale, tra cui il supporto per smettere di fumare o la corretta prescrizione di farmaci. Di conseguenza possiamo supporre che gli elevati tassi di mortalità per BPCO possano essere dovuti a diagnosi tardive.

È comune anche la BPCO sovradiagnosticata, con stime di prevalenza nella popolazione generale che vanno dal 4% al 64%. Nel Nord America i tassi variano dal 16,4% in Canada al 42,5% negli Stati Uniti, in Europa i dati variano dal 28,5% in Norvegia al 60% della Finlandia. La diagnosi senza test spirometrico è comune e contribuisce in buona parte alla sovradiagnosi. Ciò si verifica più spesso in un contesto di età avanzata, sesso maschile, livello d’istruzione più alto, comorbilità e indice di massa corporea alto. La sovradiagnosi può portare a trattamenti non necessari con i loro rischi e costi, scarsa qualità della vita o peggio la mancata individuazione e trattamento di altre malattie⁸.

Il costo della BPCO

La BPCO è costosa per i pazienti, il sistema sanitario e la società nel suo complesso. Nell’Unione Europea si stima che a causa della sua elevata prevalenza e del tasso di mortalità, i costi diretti delle malattie respiratorie siano il 6% della spesa sanitaria totale, con la BPCO che rappresenta da sola il 56% del costo totale delle malattie respiratorie. Una comprensione approfondita delle implicazioni economiche della BPCO è un prerequisito per un processo decisionale politico solido e basato sull’evidenza. Inoltre, i costi relativi ai farmaci e ai ricoveri ospedalieri rappresentano solo una frazione del peso della BPCO. Le riacutizzazioni, che sono più frequenti nei pazienti con quadri più complessi, rappresentano i maggiori costi diretti per il trattamento della BPCO e sono dovuti ai ricoveri ospedalieri, seguiti dai farmaci, inclusa l’ossigenoterapia⁹.

I costi indiretti della BPCO sono una significativa perdita di capitale umano e di produttività e spesso superano i costi diretti, gravando così in modo significativo sui pazienti e sulla società nel suo complesso. In Italia il rapporto tra costi indiretti e costi diretti è del 61%. I costi indiretti più elevati sono dovuti alla perdita di produttività e al pensionamento anticipato. Il 70% dei pazienti con BPCO segnala limitazioni nell’attività fisica e il 51% una ridotta produttività lavorativa¹⁰.

La BPCO influisce anche sul benessere mentale dei pazienti, dei loro familiari e amici. Considerando il crescente invecchiamento della popolazione europea, la prevenzione e la gestione della BPCO dovrebbero essere considerate una priorità assoluta per ridurre i costi diretti e indiretti e alleviare la pressione sui sistemi sanitari.

Le strategie volte a ridurre la frequenza delle riacutizzazioni possono portare al risparmio delle spese farmaceutiche e dei costi sanitari complessivi con un miglioramento della qualità di vita dei pazienti. I costi reali della BPCO rimangono tuttavia sottostimati e potrebbero essere sottorappresentati a causa della sottodiagnosi¹¹.

Diagnosi precoce: un obiettivo mancato

La diagnosi precoce è uno degli obiettivi identificati per raggiungere standard minimi di cura incentrati sul paziente. La diagnosi precoce nei soggetti sintomatici è fondamentale per prevenire:
- la limitazione irreversibile del flusso aereo
- il danno ai tessuti polmonari
che possono avere un impatto significativo sull’outcome del paziente. Una diagnosi tardiva rappresenta un onere significativo per i pazienti e la società. I pazienti con BPCO grave e quelli con una storia di gravi riacutizzazioni hanno una considerevole riduzione dell’aspettativa di vita al contrario di quelli con diagnosi di BPCO in stadio lieve. Pertanto, è un problema importante porre una diagnosi precoce e corretta negli individui sintomatici, in particolare nei fumatori con tosse persistente. Gli individui a rischio, inclusi i fumatori attuali ed ex fumatori e i fumatori passivi di età superiore ai 35 anni, dovrebbero sottoporsi a test spirometrici come parte integrante dei loro regolari controlli sanitari¹².

Nei paesi ad alto reddito il fumo di sigaretta causa l’80% dei casi di BPCO. Di conseguenza, il supporto alla cessazione del fumo, le campagne e la legislazione per vietare il fumo (anche all’aperto) e lo svapo sono misure efficaci per prevenire la BPCO. La ricerca dimostra che una diminuzione del fumo porta a una diminuzione della prevalenza della BPCO, in particolare delle forme da moderate a gravi. Le politiche antifumo hanno protetto milioni di europei dai pericoli del fumo passivo e hanno dimostrato di essere utili nel ridurre la morbilità e la mortalità causata dal consumo o dall’esposizione al fumo di tabacco. Negli ultimi anni l’efficacia di queste norme è aumentata, portando alla loro diffusa applicazione, sebbene limitata ad aree specifiche. Nonostante il divieto di fumo negli spazi pubblici al chiuso come scuole, uffici e ristoranti sia ben consolidato, la normativa vigente non lo vieta ovunque, in particolare, il divieto spesso esclude gli spazi pubblici all’aperto come parchi e strade nonché aree private. Sebbene tali misure abbiano un impatto limitato all’esposizione al fumo passivo, è dimostrato fungere da deterrente per i fumatori¹³.

Oggi lo svapo e le sigarette elettroniche rappresentano una minaccia emergente per la salute polmonare in particolare dei giovani. Nell’Unione Europea si è assistito ad un aumento del 10% del volume delle vendite di sigarette elettroniche e prodotti a tabacco riscaldato e il volume delle vendite di quest’ultimo ha superato il 2,5% delle vendite totali di prodotti del tabacco. La legislazione italiana sullo svapo vieta l’uso delle sigarette elettroniche in luoghi chiusi pubblici e in aree all’aperto di pertinenza di scuole, università, centri per l’impiego e la formazione, istituti penali minorili oltre che sui mezzi pubblici di trasporto. Nei bar e ristoranti il divieto è a discrezione del proprietario. Le sigarette a tabacco riscaldato non possono in alcun modo essere considerate uno strumento adatto a iniziare una terapia per la cessazione all’abitudine tabagica¹⁴!

Si può concludere che il “peso” (elevati costi di gestione) della BPCO è dovuto a:
- diagnosi ritardata,
- gravità della malattia,
- frequenza delle riacutizzazioni,
- accesso al Pronto Soccorso e ospedalizzazione,
- scarsa aderenza alle terapie,esposizione ai fattori di rischio,
- invecchiamento della popolazione.

I programmi olistici multidisciplinari, già sperimentati con successo per altre malattie croniche, di gestione della BPCO che migliorano il coordinamento tra ospedali, specialisti e servizi di base rappresentano un approccio conveniente alla gestione della BPCO.

Una maggiore consapevolezza e alfabetizzazione sanitaria riguardo alla BPCO tra gli operatori sanitari e il pubblico possono svolgere un ruolo nell'aumento dei tassi di sopravvivenza essendo la BPCO il 6% dei decessi prevenibili in tutto il mondo, attraverso:
- diagnosi precoce;
- inizio precoce del trattamento;
- disponibilità di nuovi trattamenti.

Il progetto “RESPIRA”, coalizione per la salute respiratoria, è un’azione di advocacy sanitaria strategica, nata per portare la salute respiratoria al centro dell’agenda politica e sociale del Paese. Il messaggio di RESPIRA è:
- la Pneumologia è una risorsa strategica per la sanità di oggi e di domani;
- investire nella salute respiratoria significa investire nel benessere collettivo;
- la voce dei pazienti e dei professionisti deve diventare azione politica e sociale concreta.

La “Consulta della Pneumologia” riunisce Associazioni di pazienti e Società Scientifiche impegnate nella promozione della salute respiratoria con l’obiettivo di dare voce alle esigenze dei cittadini e migliorare l’assistenza ai pazienti attraverso iniziative di prevenzione e educazione.