Anno Accademico 2025-2026
Vol. 70, n° 1, Gennaio - Marzo 2026
Simposio: Questioni aperte nella gestione delle infezioni dell'out-patient ematologico
02 dicembre 2025
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Epidemiologia e diagnostica delle infezioni nell’out-patient ematologico
Inquadramento dell’argomento
• Le infezioni sono più frequenti nei pazienti con neoplasie ematologiche in rapporto a fattori legati alla malattia, all’ospite e alle frequenti procedure diagnostiche e terapeutiche cui questi pazienti vengono sottoposti.
• Tra le infezioni, le più frequenti sono le polmoniti e le sepsi che spesso sono responsabili della morte di questi pazienti.
• La diagnostica delle polmoniti, anche con test microbiologici di ultima generazione, il più delle volte non ci consente di individuare l’agente responsabile e il trattamento empirico sulla base di conoscenze epidemiologiche approssimative risulta spesso efficace.
• Le sepsi sono causate da germi Gram positivi e negativi in percentuali simili, sono più frequentemente letali negli uomini rispetto alle donne e originano più spesso da infezioni urinarie o polmonari.
I pazienti con neoplasie ematologiche sono quelli a più alto rischio di contrarre un’infezione sia per la loro malattia che per i conseguenti trattamenti, entrambi riducendo la loro capacità di difendersi da batteri, virus e funghi.
L’incidenza di eventi infettivi in questi malati è 13-50 volte quella della popolazione generale. Le infezioni sono la maggior causa di morte nelle mielodisplasie, leucemie acute e mielomi e possono rappresentare un ostacolo all’aderenza o all’esecuzione di un trattamento efficace.
Tra le infezioni, quelle polmonari sono le più frequenti, si presentano nel 30% dei pazienti e costituiscono un fattore limitante la sopravvivenza dei pazienti ematologici.
Fattori facilitanti le infezioni nel paziente emopaticoVari fattori concorrono nel paziente “fragile” con emopatia ad aumentare la suscettibilità alle infezioni e il rischio di esito infausto delle stesse o la riduzione dell’aspettativa di vita che la malattia di base comporta. Tali fattori possono essere dovuti all’emopatia, alla comorbidità e alla polifarmacia del paziente e all’aumento degli episodi di ricovero ospedaliero sia per il rischio di contrarre infezioni da agenti multiresistenti sia per il frequente ricorso a procedure o presidi che facilitano il superamento di barriere protettive fisiologiche (Tab. 1a, b, c).
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| Tab. 1a. Fattori legati all’emopatia e al trattamento. |
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| Tab. 1b. Fattori legati a fragilità ed età. |
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| Tab. 1c. Fattori legati alla cronicità e all'ospedalizzazione. |
Epidemiologia
I tipi di infezioni nei pazienti ematologici, come riportato da numerosi studi epidemiologici, sono in ordine di frequenza, le polmoniti, le sepsi, le infezioni dell’apparato urinario, quelle correlate all’assistenza, quelle di cute e tessuti molli (ulcere da pressione, ascessi sottocutanei, etc.) e virosi varie.
In questa analisi mi limiterò a prendere in considerazione le prime due, che rappresentano oltre il 70% di tutte le complicanze infettive e quelle correlate ad una prognosi più severa.
Polmonite. EpidemiologiaSolo in una minoranza dei casi è possibile ottenere l’isolamento dell’agente responsabile dei casi di polmonite o broncopolmonite, anche per la difficoltà di ottenere campioni biologici adeguati o per le limitazioni tecniche di molte strutture sanitarie. I dati che abbiamo, per di più, provengono prevalentemente dagli USA o dai Paesi del Nord Europa, la cui prevalenza dei vari agenti non è necessariamente assimilabile a quella dei nostri ospedali e, ancora, non è logico immaginare la stessa epidemiologia infettiva nei reparti del Niguarda di Milano e in quelli del Policlinico Umberto I di Roma. La reale prevalenza dei vari agenti infettivi andrebbe studiata in ogni struttura sanitaria per poter essere realmente utile.
Dai dati statunitensi i germi responsabili delle polmoniti nei pazienti con emopatia sono riportati in ordine di frequenza nella Tab. 2.
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| Tab. 2. Germi responsabili delle polmoniti nei pazienti con emopatia. |
Diagnostica delle polmoniti
La diagnostica delle polmoniti si basa sia su gli step classici della Medicina clinica come anamnesi (mirata), esame fisico, laboratorio ed imaging di base, sia su specifici esami microbiologici divenuti essenziali per raggiungere una diagnosi etiologica sia pure in una minoranza di casi.
Nell’anamnesi si deve indagare su modalità e tempo di comparsa di tosse (produttiva o secca), febbre (con o senza brivido) e disagio del respiro nonché sulla presenza di cefalea e dolori muscolari. Sono importanti, se esistono, documentazioni di indagini precedenti, soprattutto imaging e esami di laboratorio e eventuali comorbidità rilevanti per la condizione attuale o per l’eventuale terapia: BPCO, diabete, insufficienza renale, cardiopatie ed epatopatie note. Infine vanno acquisite le informazioni sulla diagnosi ematologica e sul tipo e timing della terapia seguita.
All’esame fisico vanno ricercate ottusità, ipomobilità di una o entrambe le basi, ridotta o aumentata trasmissione della voce, segni semeiologici di versamento pleurico, rumori umidi crepitanti, ronchi, silenzio respiratorio, egofonia, soffio bronchiale, dolore all’inspirazione.
All’esordio vanno eseguiti gli esami di laboratorio di base: emocromo, elettroforesi proteica, creatinina, Na/K, AST/ALT, bilirubina e ferritina. Essenziale è la valutazione degli scambi gassosi con l’emogasanalisi, anche ai fini della terapia con ossigeno ed eventualmente la necessità di assistenza del paziente in reparti di terapia intensiva respiratoria.
Gli esami di imaging sono quelli base: radiogramma del torace alla ricerca di addensamento/i polmonare/i di nuova comparsa.
Il più delle volte è necessario completare le indagini con una TC del torace, utile per la valutazione di cavitazioni, linfoadenopatia ilare o mediastinica, eventuale versamento pleurico saccato o per la diagnosi differenziale con lesioni polmonari di altra origine.
Infine, essenziali sono gli accertamenti microbiologici e dei biomarcatori che sono elencati nella Tab. 3.
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| Tab. 3. Accertamenti specifici di laboratorio nelle polmoniti. |
Se condizioni cliniche severe o mancata risposta alla terapia empirica (dopo 48-72h dall’inizio)
è indicata la Broncoscopia per BAL con colorazione Gram (sensibilità/specificità 60/71%), coltura e PCR per virus e batteri, incluso Mycobacterium T.
Praticamente in ogni paziente con diagnosi di polmonite, la terapia viene impostata empiricamente senza disporre di informazioni etiologiche e, nonostante tutti gli accertamenti da protocollo, solo in una minoranza di casi si isola in maniera attendibile l’agente etiologico dopo 2 -5 giorni. Nella scelta degli antibiotici da somministrare su base empirica è di cruciale importanza sapere se e quali molecole siano state usate nei tre mesi precedenti per considerare la possibilità di infezioni da agenti MDR.
SepsiSir William Osler (due secoli fa), diceva: “Eccetto che in rare occasioni, il paziente sembra morire per la risposta del suo organismo all’infezione piuttosto che per l’infezione stessa”. Rimane un’intuizione perfetta!
EpidemiologiaLa prevalenza delle sepsi nei pazienti ematologici in una recente (2025) revisione sistematica dell’European Conference on infections in Leukemia, è mediamente del 30% (range 15-59%), con il 51% da batteri Gram+ e il 42% da Gram-. Tra quest’ultimi la resistenza agli antibiotici sta aumentando vertiginosamente arrivando al 55% nei confronti dei Fluorochinoloni.
In uno studio retrospettivo su 17.430 pazienti adulti ricoverati in 104 ospedali degli USA dal 2009 al 2015, gli agenti batterici prevalentemente responsabili degli episodi di sepsi accertata sono stati i seguenti:
• Batteri Gram positivi: Stafilococco A., Streptococco ed Enterococco di cui il 13,6% antibiotico-resistenti, includenti St. Aureo Meticillino-resistente e Enterococco vancomicina-resistente;
• Batteri Gram negativi: Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas Ae. di cui 13,2% resistenti a ceftriaxone, B-lattamici o carbapenemici.
La sede anatomica dell’infezione primaria è risultata: tratto urinario nel 48,9%, il tratto respiratorio nel 32,9%, l’addome nel 13,6%, cute o tessuti molli nel 10,3%.
La mortalità per sepsi in un lavoro epidemiologico portato avanti dal CDC di Atlanta nel 2021 è risultata superiore negli uomini rispetto alle donne e aumenta con l’aumentare dell’età (Tab. 4). Le condizioni preesistenti significativamente associate a un’aumentata mortalità sono risultate diabete, obesità, malattie neurologiche, cardiache e respiratorie, insufficienza renale o epatica, cancro e immunodepressione.
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| Tab. 4. Mortalità per sesso e fasce d'età negli USA (2021). |
I segni di presentazione della sepsi sono vari e spesso mistificanti: febbre, mialgie, alterazione dello stato mentale, letargia, oliguria nonché evidenze di disfunzione di uno o più organi e/o localizzazione infettiva nell’organo di partenza come tosse, piuria.
Generalmente gli esami di base, che includano emocromo completo, PCR, PCT, test di funzionalità epatica e renale, EGA, pannello emocoagulativo sono sufficienti per porre il sospetto di sepsi e procedere ad ulteriori test microbiologici quali colture di sangue, urine e altre sedi potenzialmente infette (p.es. espettorato o materiale di ulcera da pressione). Utile quasi sempre rx torace e TC dei vari distretti e/o ecografia addominale e pelvica.
Conclusioni• Le infezioni sono più frequenti nei pazienti con neoplasie ematologiche in rapporto a fattori legati alla malattia, all’ospite e alle frequenti procedure diagnostiche e terapeutiche cui questi pazienti vengono sottoposti.
• Tra le infezioni, le più frequenti sono le polmoniti e le sepsi che spesso sono responsabili della morte di questi pazienti.
• La diagnostica delle polmoniti, anche con test microbiologici di ultima generazione, il più delle volte non ci consente di individuare l’agente responsabile e il trattamento empirico sulla base di conoscenze epidemiologiche approssimative risulta spesso efficace.
• Le sepsi sono causate da germi Gram positivi e negativi in percentuali simili, sono più frequentemente letali negli uomini rispetto alle donne e originano più spesso da infezioni urinarie o polmonari.
BIBLIOGRAFIA
Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd Edition. New York: McGraw Hill, 2025.
Latagliata R, Niscola P, Fianchi L, et al. Pulmonary infections in patients with myelodysplastic syndromes receiving frontline azacytidine treatment. Hematological Oncology 2020;38:189-96.
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Prof. Umberto Recine, Presidente Scuola Medica Ospedaliera, Responsabile Area Medica Villa Betania - Giomi
Per la corrispondenza: umbertorecine@gmail.com