Le implicazioni in Chirurgia Vascolare

La pandemia da COVID-19, che ha interessato il mondo globale nel biennio 2020-2022, ha comportato evidenti problematiche di tipo vascolare, conseguenti al particolare tropismo del Coronavirus verso l’endotelio e la trombofilia indotta dal virus, primaria o secondaria. In effetti, la componente trombotica nei pazienti affetti da COVID-19 si è rivelata in maniera evidente come un rilevante fattore fisiopatologico, tanto da condizionare negativamente la prognosi respiratoria e l’insorgenza di complicanze ischemiche periferiche. Nel periodo pandemico, pur in assenza di malattia conclamata, si è assistito ad un generale incremento della patologia cardiovascolare ad esordio acuto, probabilmente legata alla circolazione del virus, ad ulteriore testimonianza del suo carattere trombofilico.  

Pandemia e Chirurgia Vascolare

In termini generali, durante la pandemia, pur in presenza delle comprensibili difficoltà assistenziali, nei Paesi Europei le attività chirurgiche rivolte a pazienti con patologie dell’apparato cardiovascolare (aneurismi, malattie cerebrovascolari, malattia coronarica, arteriopatie periferiche con rischio di perdita d’arto) non hanno subito numericamente un decremento significativo, ma sono risultate clinicamente più severe, in termini di mortalità ospedaliera e/o sequele invalidanti, tipo amputazioni maggiori^1-3. Di fatto, nei pazienti affetti da COVID sintomatico, il maggior rischio trombotico ha comportato evidentemente un alto tasso di complicazioni periferiche, che si è tradotto in alta mortalità ed elevato tasso di amputazione^4-6.  

La nostra esperienza relativa al biennio 2020-2021, analogamente ad altri Centri italiani⁷, ha rilevato un lieve decremento delle prestazioni chirurgiche assistenziali elettive (-9%), ed un incremento degli interventi effettuati per ischemia periferica critica (+40% rispetto al biennio precedente).

Meccanismi patogenetici del rischio cardiovascolare

Il Coronavirus penetra nella cellula utilizzando i recettori renina-angiotensina (ACE2), provocando una disregolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Accanto al danno cellulare diretto, soprattutto a carico delle cellule endoteliali e miocardiche, ne consegue una risposta infiammatoria ad opera dell’ospite, con attivazione abnorme della produzione di citochine (“Storm Cytokines”), che condiziona l’evoluzione sfavorevole della infezione verso il danno d’organo e la trombofilia secondaria^8, 9. La tendenza alle complicanze trombotiche è ben evidente nei pazienti affetti da COVID-19 e giustifica il maggior tasso di insuccesso quando sia necessario intervenire chirurgicamente su una patologia cardiovascolare. In accordo con altri autori^3-6, un ampio studio multicentrico tedesco ha evidenziato che tutte le patologie cardiovascolari hanno maggiore mortalità ospedaliera in pazienti infetti, rispetto ai controlli, soprattutto in caso di ischemia periferica e malattia cerebrovascolare¹⁰.

Ischemia acuta degli arti inferiori in corso di COVID

Bellosta et al. hanno per primi evidenziato il maggiore rischio di ischemia acuta degli arti in corso di COVID-19¹¹. Il rischio è legato fondamentalmente alla cascata infiammatoria (up-regulation IL6) ed al danno endoteliale da parte del virus, via recettori renina-angiotensina (ACE2), con lesione cellulare e possibilità di trombi instabili. L’ischemia degli arti inferiori si manifesta più frequentemente a livello iliaco-femorale (Fig. 1) o femoro-distale, associandosi ad alta mortalità ospedaliera (35%) e rischio non trascurabile di perdita d’arto^{4, 12}.

In relazione al paventato rischio trombotico dei vaccini, che si è manifestato esclusivamente con quelli di tipo adenovirale, occorre comunque considerare che gli eventi trombotici riportati sono quasi esclusivi del distretto venoso e che comunque è stato dimostrato che il vaccino diminuisce di 3 volte il rischio di ischemia dell’arto inferiore e di amputazione^{4, 13, 14}.

 

Fig. 1. Trombosi dell’asse iliaco-femorale destro, trattata con trombectomia chirurgica e stenting.

 

Vasculopatie POST-COVID

I pazienti reduci da infezione COVID possono manifestare eventi vascolari a distanza variabile dall’evento primitivo? Lo studio CARTESIAN, condotto in 18 Paesi su 2390 pazienti, vaccinati e non vaccinati, ha dimostrato alterazioni biomeccaniche della parete vascolare che potrebbero rendere l’albero vascolare più vulnerabile ad eventi patologici¹⁵. D’altra parte, soprattutto in caso di Long COVID, è suggerita una possibile associazione con un prolungato stato trombofilico con possibili conseguenze ischemiche¹⁶.

Dissezione isolata spontanea dell’arteria mesenterica superiore

Si tratta di una patologia piuttosto rara nel nostro continente, con numero di casi descritti inferiore a 10 per anno, decisamente più frequente nei Paesi orientali¹⁷. Una recente review relativa al periodo 2007-2018 riporta 616 casi, pari ad una frequenza di 56 casi per anno¹⁸. Nell’ultimo anno di pandemia e a breve distanza da essa, presso il nostro centro abbiamo osservato con sorpresa tre dissezioni sintomatiche isolate dell’arteria mesenterica superiore, patologia di raro riscontro nella comune pratica clinica (Fig. 2). In tutti e tre i casi si trattava di pazienti reduci da infezione respiratoria COVID-correlata, senza necessità di ricovero ospedaliero, che avevano presentato sintomi dolorosi addominali insorti a distanza variabile dall’evento infettivo. Due casi sono stati trattati con monitoraggio clinico e terapia medica, in un caso si è resa necessaria una procedura interventistica per garantire la perfusione intestinale (Fig. 3).

 

Fig. 2. Dissezione spontanea dell’arteria mesenterica superiore insorta in periodo pandemico.

 

Fig. 3. Dissezione spontanea del tripode e dell’arteria mesenterica superiore (a sin.) trattata con stenting (a dx).

 

Pur con la cautela suggerita da casi aneddotici, il nostro rilievo ci induce a considerare la possibilità di una maggiore suscettibilità del sistema vascolare periferico successiva alla pandemia da Coronavirus, visto l’elevato tropismo di quest’ultimo verso l’endotelio vascolare. Anche se una simile correlazione è difficile da dimostrare, se non con studi multicentrici previsti su vasta scala, rimane il fatto che nelle casistiche orientali il dato numerico dei casi riportati è risultato significativamente maggiore nel biennio 2020-2021¹⁹, rispetto al passato (Fig. 4).

 

Fig. 4. Incidenza in letteratura dei casi di dissezione isolata dell’arteria mesenterica superiore.

 

Conclusioni

La pandemia da Coronavirus non ha avuto un impatto negativo sul trattamento chirurgico delle patologie vascolari severe, che si è rilevato comunque puntuale ed efficiente, a dispetto delle difficoltà organizzative legate al lockdown.

L’elevato tropismo del virus per l’endotelio e la tempesta citochinica correlata al COVID-19, hanno comportato una maggiore incidenza di complicanze tromboemboliche nelle diverse patologie vascolari.

Gli eventi trombotici e le ischemie periferiche risultano generalmente incrementate nel periodo pandemico, più per effetto del virus che per il rischio vaccinale.

Il rischio tromboembolico post-vaccinale ha una bassa incidenza e sembra comunque limitato ai vaccini con vettore virale.

L’elevato tropismo virale per l’endotelio e la capacità di influire strutturalmente sulla parete arteriosa potrebbero suggerire una spiegazione all’aumento di alcune patologie osservate nel periodo post-pandemico.