Le implicazioni cardiologiche

Il coinvolgimento cardiovascolare nel COVID-19 è multifattoriale e può essere influenzato dalla carica virale, dalla risposta infiammatoria e dalle comorbilità preesistenti.

Nella manifestazione clinica del COVID-19 si può distinguere una fase acuta e una post-acuta.

Il danno miocardico acuto deriva dalla risposta infiammatoria sistemica alla malattia virale. Tale risposta, iniziata con il rilascio di citochine (cardiomiopatia indotta da citochine) continua con una combinazione di aumentata permeabilità vascolare e ipercoagulazione che portano ad una compromissione della microcircolazione, con conseguente ipossiemia tissutale, micro- e macrotrombosi e necrosi miocardica.

Il danno cardiomiocitario virale diretto dovuto a miocardite è raro; i risultati della biopsia endomiocardica evidenziano una miocardite linfocitaria attiva con una infiammazione perivascolare; la necrosi miocardica o il genoma virale sono rari e la replicazione attiva è rara.

La fisiopatologia della malattia acuta da COVID-19 con danno miocardico è stata ampiamente documentata nei referti autoptici e negli studi di casi di imaging. È stata anche riscontrata una insufficienza bi-ventricolare, la formazione di trombi intracardiaci e intracoronarici (con conseguente infarto) e sciami tromboembolici con micronecrosi distale e scompenso cardiaco.

Le manifestazioni cliniche possono variare da sintomi lievi con dispnea e senso di costrizione toracica, a manifestazioni gravi con insufficienza cardiaca acuta e shock cardiogeno. La malattia cardiovascolare preesistente e i fattori di rischio, così come un grave danno cardiaco, predispongono a un aumento del tasso di complicanze cardiache nel periodo post-dimissione.

Le complicanze acute includono il danno miocardico, le aritmie, la sindrome coronarica acuta, l’insufficienza cardiaca, la cardiomiopatia di Takotsubo, la miopericardite e l’arresto cardiaco. In particolare:
- la FA è una frequente complicanza aritmica, in particolare tra i pazienti critici, ed è associata a un aumento della mortalità;
- i ​​pazienti con concomitante sindrome coronarica acuta presentano profili clinici più gravi e tassi più elevati di eventi trombotici, inclusa la trombosi dello stent;
- l’arresto cardiaco si presenta prevalentemente con ritmi non defibrillabili ed è associato a esiti infausti;
- il COVID-19 aggrava anche l'insufficienza cardiaca, sia peggiorando la disfunzione cardiaca pre-esistente sia determinando una insufficienza cardiaca de novo;
- la cardiomiopatia di Takotsubo e la miocardite, sebbene meno frequenti, sono spesso poco diagnosticate a causa di presentazioni cliniche sfumate;
- la disfunzione ventricolare destra, secondaria al coinvolgimento polmonare, sembra essere un marcatore prognostico chiave.

Molte evidenze scientifiche suggeriscono che fino al 45% dei soggetti sopravvissuti al COVID-19 presentano sintomi a distanza di 4 mesi dall’infezione acuta. Questa condizione è stata ufficialmente riconosciuta dall’OMS che l’ha definita “Long COVID” o “Post COVID-19 condition”, intendendo: “continuation or development of new symptoms 3 months after the initial SARS-CoV-2 infection, with the symptoms lasting for at least 2 months with no other explanation”.

La fisiopatologia di tale condizione sembra dovuta ad una disregolazione immunitaria, che include risposte umorali e cellulari anomale, con autoimmunità e mimetismo immunitario innescato, e che può essere definita come una condizione infiammatoria cronica.

I sintomi derivano dall’ipoperfusione a livello tissutale causata da una disfunzione dei piccoli vasi, da una combinazione di disfunzione endoteliale, permeabilità e procoagulabilità (microcoaguli), con alterata erogazione ed estrazione di ossigeno da parte dei tessuti, da alterazioni a livello cellulare, come la disfunzione mitocondriale. Il denominatore vascolare può spiegare la forma sistemica multiorgano di disabilità, che comprende problemi cognitivi e di memoria, cefalea, dolore oculare e disturbi della vista, malattie vascolari renali e surrenali, neuropatia periferica e parestesie, mialgia, gonfiore delle piccole articolazioni, disturbi del sonno, disturbi gastrointestinali.

I sintomi cardiaci persistenti sono denominati “sequele cardiovascolari post-acute di COVID-19” (PASC). Le presentazioni di PASC sono associate a un aumento del rischio cardiovascolare, disabilità a lungo termine e riduzione della qualità della vita. I sintomi cronici sono correlati al peggioramento di una cardiopatia pre-esistente o a una condizione infiammatoria cronica ritardata, dovuta a disregolazione immunitaria eterogenea. Quest’ultima colpisce un segmento molto più ampio di persone precedentemente sane ed è caratterizzata da infiammazione miopericardica non ischemica e solo da una lieve cardiopatia strutturale, spesso non rilevabile dai test diagnostici di routine. 

I sintomi si sviluppano comunemente dopo un ritardo di settimane o mesi dopo un periodo di relativa guarigione dalla fase acuta. I pazienti possono presentare dispnea da sforzo, scarsa tolleranza all’esercizio fisico, senso di costrizione toracica, con cardiopalmo, aumento della FC a riposo o una tachicardia eccessiva con sforzi minimi. Quest’ultima è spesso associata a mancanza di respiro, sensazione di debolezza generale, vertigini o persino svenimenti.

Un fastidio toracico acuto, talora urente, che si irradia a tutto il torace o alla schiena, esacerbato dai cambiamenti di posizione, è per lo più correlato alla pericardite, mentre un senso di costrizione toracica profonda e sorda dopo l’esercizio fisico, con mancanza di respiro anche al minimo sforzo, sembra correlato a una malattia microvascolare. Una importante caratteristica sistemica della PASC è il malessere post-esercizio, l’esacerbazione o il peggioramento dei sintomi con l’attività, con periodi prolungati di astenia, febbre, dolori muscolari, fastidio toracico e cefalea, spesso descritti come “crolli”. Si ha un progressivo decondizionamento cardiopolmonare e un peggioramento della tolleranza allo sforzo. Il percorso di recupero cronico è difficile e rende il ritorno alla vita sociale e professionale spesso imprevedibile. Un’attenta anamnesi, un accurato esame clinico e l’aiuto di alcune indagini diagnostiche non invasive (CardioRMN e l’Ecocardiografia da stress) permettono di identificare il coinvolgimento cardiaco subclinico.

Si può dire che la pandemia causata dal SARS-CoV-2 ci ha colti un po’ impreparati a riconoscere ed affrontare in modo tempestivo e corretto questa emergenza sanitaria, che ha provocato circa 200.000 morti solo in Italia. A distanza di pochi anni possiamo dire che con gli enormi sacrifici di uomini e di mezzi, con sforzi collettivi di collaborazione e di condivisione di scoperte e di approcci diagnostico-terapeutici, con le individuate terapie mediche e l’apporto dei vaccini di nuova realizzazione (in particolare quelli a mRNA) abbiamo scoperto come limitare i danni e vincere questa “sfida” inizialmente considerata difficile, se non impossibile. Superata la fase acuta abbiamo imparato a vederne gli esiti in termini di complicanze, a volte anche mortali (identificando il cosiddetto Long-COVID), e a scegliere il modo più opportuno e scientificamente corretto per combatterle.