Anno Accademico 2024-2025

Vol. 69, n° S. 1, Dicembre - Dicembre 2025

Convegno: Medicina, Psicoanalisi, Filosofia: convegno di studi in onore del Prof. Vito Cagli

07 ottobre 2025

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Vito Cagli nella controversia sul metodo clinico

A. Stasolla

Vito Cagli (1926-2023), medico ospedaliero, internista e nefrologo, libero docente in Malattie Infettive e Semeiotica Medica, autore di numerosi articoli e libri di Medicina Clinica e medical humanities, si è applicato alla metodologia clinica in modo certamente non occasionale. L’ampio arco temporale (almeno dal 1991 al 2013), la qualità e la continuità di articoli e monografie dedicati all’argomento consentono di affermare che per Cagli la questione del metodo clinico fu un interesse prominentea.

La prospettiva di Cagli sul tema del metodo fu triplice: storica, pratica e teoretica.

Storica perché - per questa come per altre questioni - Cagli non lasciò mai su un piano astratto le sue valutazioni sul metodo clinico, ma volle collocarle in una galleria di eventi, documenti e personaggi notevoli, tra i quali l’amato Augusto Murri (1841-1932) rappresentò il riferimento e l’interlocutore privilegiato.

Pratica perché a Cagli premette sempre riferirsi alla dimensione professionale ed umana della Medicina.

Teoretica perché - senza attribuirsi competenze specialistiche - ricercò costantemente piani di confronto con l’epistemologia; Cagli elesse “suo filosofo” di riferimento Dario Antiseri, conosciuto a Foligno nel 19921, assertore del procedimento ipotetico-deduttivo della diagnosi medica, suo interlocutore privilegiato nella disputa sul metodo clinico.

La ricognizione storica dello sviluppo e della crisi del metodo clinico

Per Cagli “Il metodo clinico è l’azione del medico guidata dall’osservazione diretta del malato e dal ragionamento clinico che ne consegue”2. In questa definizione si trovano in nuce gli elementi essenziali della disputa sul metodo clinico: l’osservazione, il ragionamento e l’azione come finalità del sapere medico pratico.

Cagli si mostra costantemente interessato a ricostruire e precisare la genesi storica del metodo clinico, che avvenne tra il XVIII ed il XIX secolo: la Medicina basata su “dotte ed ingegnose favole” diventava una Medicina orientata dalla valorizzazione del dato empirico3, superando impianti teoretici come quello dello scozzese John Brown (1735-1788), secondo il quale la diagnosi prescinde dai sintomi e va espressa mediante un regolo calcolatore in gradi astenia o iperstenia2.

Il metodo clinico germina per opposizione ed abbandono “della pura ed incontrollata speculazione e della rilettura acritica degli antichi testi di medicina”2 grazie all’istituzione delle cliniche - dove il futuro medico è a contatto con il malato e il maestro - diventando una “scienza dei sintomi e dei segni” e assumendo un “sistema” per organizzare coerentemente i dati tratti dalla visita medica4. Visita medica che, tra la metà dell’800 e la metà del ‘900 diventa, scrive Cagli, la codificazione del metodo clinico. “Non c’era metodo clinico senza visita medica”2: anamnesi, esame obiettivo, ragionamento clinico4.

I grandi clinici dell’800 e del primo ‘900 privilegiarono ora un aspetto, ora un altro del metodo: Luigi Concato (1825-1882) l’anamnesi, Antonio Cardarelli (1831-1926) l’esame obiettivo, Murri il ragionamento clinico e “l’esigenza di ‘educare il pensiero’, insegnarlo, conoscerne le tecniche, analizzare criticamente i ‘dati’”.

Dagli anni ’30 del XX secolo ed ancora più nel secondo dopoguerra scoppia la crisi del metodo clinico, una crisi ordita da una serie di “congiurati”, che Cagli individua con profondo senso analitico4. Senza poter sottovalutare l’importanza di alcuni di essi (la perdita di autorevolezza dei grandi clinici, impossibilitati a padroneggiare tutta la Medicina ed a far diagnosi solo al letto del paziente; la perdita del senso autorità nella società; l’affermazione della tecnologia, che sposta il potere della diagnosi dal clinico alle indagini strumentali e di laboratorio; la specializzazione della pratica medica, favorita dalla tecnologia e dell’ampliamento delle conoscenze mediche; l’ospedale, non più “hospitium” ma “macchina per guarire” che depotenzia il consulto medico, che sul clinico faceva perno) ai nostri fini vogliamo sottolineare:
1. la rivoluzione terapeutica (antibiotici, cortisonici, etc.) che induce molti medici a passare immediatamente alle cure del malato ridimensionando l’importanza di una diagnosi accurata accontentandosi di un pur fragile orientamento diagnostico;
2. la Medicina di massa, prima mutualistica, poi organizzata dal SSN, che impone tempi brevi e scorciatoie nella prassi, fino all’inversione del metodo clinico, che scaturisce non più dalla visita, ma dal laboratorio e dalle indagini strumentali.

Il procedimento diagnostico, snodo critico del metodo clinico

Per Cagli il procedimento diagnostico è centrale nella metodologia clinica: infatti “Mentre la diagnosi coinvolge estesamente operazioni logiche, la terapia è quasi soltanto - per così dire - l’ancella della diagnosi”5.

Cagli approva il modello esplicativo di Popper-Hempel-Oppenheim (la diagnosi è una spiegazione). Nell’attività medica adoperiamo - magari senza saperlo scrive Cagli5 - il cosiddetto “modello esplicativo di Popper-Hempel-Oppenheim”: forniamo cioè l’interpretazione di una osservazione, in tal modo dandone una spiegazione, sulla base di leggi generali e delle condizioni in cui il fenomeno si è verificato.

Cosa intende Cagli per procedimento induttivo ed ipotetico-deduttivo nella diagnosi

In epistemologia procedimento induttivo ed ipotetico-deduttivo sono concetti venerabili, ma non privi di ambiguità. Per comprendere come Cagli li intendesse è utile rifarsi alle sue stesse definizioni:

“Il procedimento induttivo privilegia la capacità fondamentalmente sensoriale di trarre la diagnosi da un’accurata anamnesi e da un esame obiettivo il più completo possibile, condotti l’uno e l’altra con la mente sgombra da ogni preconcetto, alla ricerca di uno o più elementi che si impongano da sé, quasi senza l’intervento del pensiero”.

Il procedimento ipotetico-deduttivo “nobilita il pensiero, il raziocinio, la critica”.

Il procedimento induttivo rimanda “alla perentorietà della diagnosi diretta”; quello ipotetico-deduttivo “alle finezze diagnosi differenziale”6.

È utile rilevare che Cagli definiva deduttivistico il pensiero di Giovanni Rasori (1766-1837), secondo il quale segni e sintomi non servono alla diagnosi2.

Cagli e l’induttivismo

Cagli mostrò ripetutamente ed in varie pubblicazioni il suo favore per gli elementi induttivistici della diagnosi: “Tutto parte dall’osservazione del malato e dal ragionamento sui dati così ottenuti”2; “Il rilievo dei sintomi, la raccolta degli elementi osservativi precedono la generazione delle ipotesi. Questo è l’elemento induttivo della diagnosi”3. E ancora: “Il clinico non può partire da un’idea. […] l’avvio alla formulazione di ipotesi […] è preceduto da una raccolta di ‘fatti’ (anamnesi, esame obbiettivo, dati di laboratorio o strumentali”5. I meriti dell’induttivismo per Cagli sono esemplificati “quando ad esempio un primo elemento semiologico colto già al primo accostarsi al paziente ci indurrebbe ad una affrettata conclusione, mentre la ‘buona pratica clinica’ ci obbliga ad un esame obiettivo ragionevolmente completo, che alla fine potrebbe portarci in tutt’altra direzione”6.

Non mancano peraltro attestazioni che Cagli fosse pienamente avvertito dei limiti di un induttivismo “ingenuo”. Scrivendo ad esempio di Enrico Poli - autore di un importante saggio sulla metodologia clinica7 - affermava che a ‘900 inoltrato il semplice induttivismo, che del resto per Murri era l’orientamento privilegiato ma non esclusivo, era messo in crisi dal metodo ipotetico-deduttivo e dai suoi corollari. “I fatti sono intrisi di teorie” spiega Cagli, e “l’osservazione non è ingenua né tabula rasa, contemporaneamente alla raccolta dei fatti non si può evitare di formulare ipotesi, di tali ipotesi vanno cercate conferme e smentite con le successive indagini”4. Importante anche il passo in cui scrive: “Il cuore del metodo non è l’osservazione bruta, ma un’osservazione guidata: guidata da ciò che il medico ha appreso nella propria formazione e nella propria esperienza”4.

“Anche coloro che credono che i ‘fatti’ parlino da sé, non possono sfuggire all’obiezione che siamo pur sempre noi a stabilire quali tra le tante osservazioni possibili che concernono un malato siano ‘un fatto’ ”5.

Per Cagli l’induttivismo si presta insomma a due critiche: l’osservazione non è ingenua, non vi è raccolta di dati che non presupponga una teoria; non possiamo determinare quante osservazioni siano necessarie ad inferire una asserzione generale. È indubbio, scrive Cagli, che il metodo clinico muova da “fatti osservati” ma “da fatti osservati secondo una determinata teoria”; “già i rilievi fisici apparentemente elementari […] sono in realtà interpretazioni”; “e quando poi da un reperto obiettivo interpretato si passa a categorie diagnostiche, si compie un’operazione che presuppone un ulteriore apporto di teorie, poiché si introduce una costruzione nosografica che non è mai esclusivo frutto dell’osservazione”. Inoltre “in nome di un’entità nosografica cui ci si riferisce, si valorizzano o si svalorizzano anche i dati dell’esame obiettivo”2.

Conseguenza pratica dei limiti di un approccio puramente induttivistico è che sia “doveroso assumere una posizione critica di fronte alla richiesta indiscriminata di esami” non orientati da una ipotesi3. Infatti le indagini strumentali e di laboratorio fanno certamente parte del metodo clinico, purché siano “impiegate in funzione di una ipotesi diagnostica derivata dall’osservazione diretta del malato”2.

Cagli ed il modello ipotetico-deduttivo

Cagli vide quindi chiaramente i limiti dell’induzione nella pratica diagnostica, e riconobbe i vantaggi dell’elemento ipotetico-deduttivo: “Non ci può essere osservazione che abbia valore se non è accompagnata dal ragionamento”5 e citando con approvazione un motto di Frugoni, Cagli riteneva che l’essenza scientifica della Medicina sta nei processi mentali di cui si serve5. Indicativo anche l’esergo a “La crisi della diagnosi” che cita il Murri delle “Lezioni di clinica medica”: “l’asserire, come fan molti, che l’essenziale è soltanto l’esame del malato è una specie di vaniloquio […] la diagnosi non è né più né meno di un giudizio e i giudizi dovrebbero essere (non ho detto che sono) la conseguenza di un lavoro mentale”3.

Tuttavia, scrive Cagli, “Il clinico non può partire da un’idea. Egli si trova piuttosto di fronte ad una richiesta materializzata in un corpo dolente da cui partono segnali […] che mettono in moto una catena di deduzioni. Ciò che dà l’avvio alla formulazione di ipotesi […] è preceduto da una raccolta di ‘fatti’ (anamnesi, esame obbiettivo, dati di laboratorio o strumentali”5.

Cagli condivise quindi le obiezioni di Pierdaniele Giaretta, Giovanni Federspil (1938-2010) e Cesare Scandellari al procedimento ipotetico-deduttivo3:
— la formulazione di una ipotesi a prescindere da qualsiasi osservazione fattuale è impossibile;
— la fantasia di produrre ipotesi diagnostiche non è libera, ma vincolata alle conoscenze mediche codificate;
— la diagnosi non è produzione di sapere originale, ma riconoscimento, quindi, anche per questo, è vincolata al sapere medico all’epoca stabilito;
— le leggi della Medicina sono probabilistiche e non deterministiche.

L’opzione di Cagli per un metodo "arlecchinesco"

Secondo Cagli la diagnosi richiede osservazione e logica5. Ratio et observatio, insomma. Ma in quale ordine o, almeno, con quale accento? Ratio et observatio oppure observatio et ratio, come voleva Cardarellib? Nella disputa Cagli mantenne una posizione di equilibrio: “l’importante è che tutto si utilizzi partendo dal malato, al malato infine ritornando”4. Cagli propugna quindi un metodo “misto”, che definisce arlecchinesco3.

Il procedimento ipotetico-deduttivo “è indubbiamente più affascinante di quello induttivo” e, scrive Cagli, è “quello che preferisco”6. Ma “per lunga esperienza sul campo non posso fare a meno di rivendicare la necessità di un nucleo di elementi iniziali su cui cominciare a costruire induttivamente una prima ipotesi, che, con l’accumularsi di nuovi dati, verrà corroborata o falsificata, dando luogo, in quest’ultimo caso ad una successiva ipotesi, e così via fino ad una conclusione diagnostica in cui pertanto hanno avuto parte il momento iniziale induttivo e quello successivo ipotetico-deduttivo”6.

Per Cagli il medico di fronte ad un problema andrà in cerca di dati anziché di teorie, per poi risalire da quelli a queste. Insomma, non si può dire che il metodo clinico privilegi l’osservazione sugli altri tempi, scrive Cagli, ma certamente la nobilita4. “Che poi nei ‘fatti’ su cui il medico si fonda ci sia tanta teoria è senz’altro vero”5.

La raccolta scrupolosa dell’anamnesi, l’esame obiettivo sistematico e completo sono certamente necessari, poi però “si scelgono i dati su cui dobbiamo fare conto”5.

“Se pure spesso il medico formula già dopo aver raccolto i primi indizi un’ipotesi, possiamo dire che in un certo senso non ne tiene conto: si obbliga a procedere nell’esame del paziente accantonandola, senza peraltro dimenticarla né tanto meno rifiutarla, e soltanto ad esame completato trarrà il bilancio in cui entrano sia la sua prima ipotesi che quelle successivamente affacciatesi alla sua mente, in una commistione inestricabile tra processo induttivo e ipotetico-deduttivo” che giustifica il termine di metodo “arlecchinesco” mutuato dal filosofo della Medicina Massimo Baldini (1947-2008)6.

Non stupisce l’opzione di Cagli per un metodo arlecchinesco se si considera l’oscillazione del prediletto Murri in favore ora dell’osservazione ora del ragionamentoc. Tra il Murri per il quale: “i fatti sono senza dubbio il fondamento di ogni umano sapere”2 e il Murri della diagnosi come “giudizio” (vide supra) Cagli dovette in fondo sentirsi confermato nella sua opzione “composita”.

Più estesamente nell’Elogio del metodo clinico Cagli afferma che Il fondamento del metodo clinico, quale ce lo rivela il pensiero di Murri, risiede in due aspetti intimamente connessi: il valore della logica e la valorizzazione dell’induttivismo2.

Conclusioni

Le riflessioni sul metodo clinico hanno occupato un posto centrale nell’itinerario intellettuale di Vito Cagli. Pur non essendo uno specialista, Cagli ebbe netta la consapevolezza che il tentativo di ricostruire epistemologicamente il ragionamento clinico del medico pratico soffre di pregi e difetti. Così, in compagnia del suo maestro d’elezione Augusto Murri, decise estraniarsi dalle opposte fazioni degli induttivisti e deduttivisti e sostenne un approccio composito che non senza ironia definì “arlecchinesco”.

a. Un elenco non esaustivo dei contributi monografici di Cagli sul tema comprende: La visita medica. Padova: Piccin, 1991; Elogio del metodo clinico. Roma: Armando Editore, 1997; La crisi della diagnosi. Roma: Armando Editore, 2007; Antiseri D. e Cagli V. Dialogo sulla diagnosi. Un filosofo e un medico a confronto. Roma: Armando Editore, 2008; Come si ragiona in medicina. Il dialogo tra sapere, esperienza, logica e intuizione. Roma: Armando Editore, 2013. Rilevanti anche i contributi presenti in Le cime e le valli. Roma: Armando Editore, 2010; Le svolte della medicina: storie apprese e storie vissute. Roma: Armando Editore, 2017.
Si vedano inoltre l’articolo Il metodo clinico e la sua evoluzione. Medicina nei secoli arte e scienza 2008;20:19-42 ed il capitolo Dario Antiseri e la medicina nel volume collettaneo curato da De Mucci R e Leube KR (eds.): Un austriaco in Italia. An austrian in Italy. Festschrift in honour of professor Dario Antiseri. Soveria Mannelli: Rubbettino editore, 2012:837-48.

b. Con le parole di Cardarelli: “Io ricordo che alla metà del secolo passato, quando ero giovane studente, nella vecchia cattedra di clinica dell’ospedale degl’Incurabili, l’allora direttore della clinica prof. Manfré fece scrivere sulla cattedra questo motto latino: ‘Ratio et observatio’. Io, invece, se dovessi scrivere qualcosa, segnerei l’opposto: ‘Observatio et ratio’. È questo il metodo che bisogna seguire in clinica”. Riportato in Marrazini AS. Antonio Cardarelli e Giuseppe Moscati esponenti della scuola medica napoletana. Bollettino OMCEO Napoli 2006; 6.

c. Riporto un interessante stralcio da: Danieli G. Augusto Murri e il metodo clinico. “Augusto Murri fu soprattutto un grande Clinico, propugnatore di quel metodo clinico che è alla base della relazione medico-paziente. Il metodo da lui seguito fu per molti anni di tipo induttivo (dalla raccolta meticolosa dei dati all’ipotesi diagnostica).
Il Medico incontrava il paziente partendo dal particolare, dai fatti che vanno osservati con estrema attenzione, con critica e con obiettività, nudi e crudi con mente sgombra da pregiudizi, come tabula rasa, come lastra fotografica sulla quale si imprimono i segnali provenienti dai fatti osservati.
L’insieme delle informazioni così raccolte lo portava (induceva) a definire la diagnosi. Ben presto però Murri si rese conto del tempo che questo procedimento richiedeva e si orientò verso il metodo deduttivo (dall’ipotesi alla raccolta dei dati), la cui peculiarità consisteva nella formulazione precoce di una ipotesi diagnostica e nella successiva verifica della stessa, ricorrendo agli accertamenti forniti dal laboratorio e compiuti con i pochi strumenti che la scienza in quei tempi offriva. Ha lasciato scritto: Noi facciamo quello che tutti gli uomini, consapevoli o inconsapevoli, fanno: concepiamo una ipotesi e la mettiamo alla prova ricercando i fatti che le spetterebbero; quindi ricerchiamo quelli in ispecie, non tutti in genere. Se non troviamo quelli, ci accorgiamo che l’ipotesi non è giusta e la abbandoniamo; e allora ne facciamo una seconda, una terza, un’altra, finché non troviamo quella con la quale i fatti stanno pienamente d’accordo. Il cammino è senza confronto più breve.
Il metodo ipotetico deduttivo è quindi segnato da tappe obbligate che si susseguono senza salti logici: individuazione dei problemi di salute del paziente; proposta di soluzione attraverso ipotesi diagnostiche; verifica (corroborazione o falsificazione) delle ipotesi tramite gli accertamenti.
La formulazione delle ipotesi è il momento fondamentale dell’atto medico. Scriveva a questo proposito Murri: cerchiamo di immaginare ancora. Chi non sa fare ipotesi non sa cercare la verità; più se ne immaginano e meno si corre il rischio di lasciare inconsiderata l’ipotesi giusta. Non si può in altri termini concepire la dimostrazione di una cosa che non sia stata prima immaginata ed il bravo medico è quello che ha più fantasia, più creatività nell’individuare il maggior numero di ipotesi plausibili».http://www.icampanacciani.it/augusto-murri-e-il-metodo-clinico.

 

Dott. Alessandro Stasolla, UOSD Neuroradiologia, A.O. San Camillo-Forlanini, Roma

Per la corrispondenza: alestaso@tiscali.it

BIBLIOGRAFIA

  1. Cagli V. Dario Antiseri e la medicina. In De Mucci R e Leube KR (eds.): Un austriaco in Italia. An austrian in Italy. Festschrift in honour of professor Dario Antiseri. Soveria Mannelli: Rubbettino editore, 2012:837-48.
  2. Cagli V. Elogio del metodo clinico. Roma: Armando Editore, 1997.
  3. Cagli V. La crisi della diagnosi. Roma: Armando Editore, 2007.
  4. Cagli V. Il metodo clinico e la sua evoluzione. Medicina nei Secoli Arte e Scienza 2008;20:19-42.
  5. Cagli V. Come si ragiona in medicina. Roma: Armando Editore, 2013.
  6. Antiseri D, Cagli V. Dialogo sulla diagnosi. Un filosofo e un medico a confronto. Roma: Armando Editore, 2008.