Anno Accademico 2024-2025

Vol. 69, n° S. 1, Dicembre - Dicembre 2025

Convegno: Medicina, Psicoanalisi, Filosofia: convegno di studi in onore del Prof. Vito Cagli

07 ottobre 2025

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M. Balint e la “Formazione Psicologica del medico-pratico”. Franz Alexander e la “Medicina Psicosomatica”

G. Gatti

Un saluto a voi tutti e buon pomeriggio. Quando, qualche tempo fa, Irene Cagli ebbe a chiedermi di presiedere, in questo Convegno in onore del prof. Vito Cagli, la sessione Medicina e Psicoanalisi, oltre che a motivo di tale richiesta sentirmi onoratissimo, e dunque massimamente gratificato, d’emblée (mi si conceda questa confessione) fui anche colto da una profonda commozione a motivo di una marea di “affettuosi” e “scientifici” ricordi disseminati lungo il filo conduttore di una vera e profonda amicizia con Vito Cagli, suo padre, durata cinquant’anni! Ci eravamo conosciuti la sera del 3 maggio 1973 a casa, in via di Vigna Filonardi n. 9, del dott. Giancarlo Petacchi, psicoanalista, conduttore per quattro anni, ogni mercoledì sera, di un gruppo di studio della relazione medico-paziente, il cosiddetto Gruppo Balint, di cui a breve parleremo. Se oggi, da un lato, mi auguro che questo Convegno rievochi e celebri almeno in maniera sufficiente il “Pensiero” altamente complesso, poliedrico, nonché al contempo stupendamente lineare di un grande clinico, d’altro canto, mi auguro anche (e non so purtroppo con quanta fiducia) che al di fuori di questo spazio odierno, nel tempo presente ed avvenire soprattutto, avvenga una delle diverse e scottanti questioni per cui egli, Vito Cagli, a lungo si impegnò nel suo iter culturale e professionale-clinico: lo sviluppo di una capacità del medico, quella cioè di acquisire un particolare assetto interno che gli permetta di “leggere al di là della fisicità della sofferenza del paziente”; un assetto interno da conferirgli di conseguenza di saper ben gestire dal punto psicologico la relazione col suo paziente.

Vito Cagli, è stato dunque in tal senso un medico particolarmente attento alla relazione con i suoi pazienti, in funzione della sua cultura psicoanalitica, tanto che nel 2001 gli fu conferito il prestigioso “Premio Musatti” della Società Psicoanalitica Italiana per il suo contributo alla conoscenza della Psicoanalisi. Dunque, a motivo di tutto quanto ciò, egli è stato, un medico sostanzialmente, e non retoricamente, riafferente ad una necessaria Medicina Olistica (Scuola di Cos, Ippocrate), caratterizzata da una tendenza dinamica e sintetica di studio dell’ “Uomo” nella sua “Totalità”, soppiantata ad un certo punto da una Medicina dominata da una tendenza analitica, specifista e meccanicistica (Scuola di Cnido), favorita dal mutamento avvenuto nelle concezioni mediche nel momento dell’emergenza del pensiero anatomo-clinico. Da questo momento in poi la sintomatologia, e dunque la malattia, verranno ricollegate ad una funzione, ad un organo ed essenzialmente soltanto a una lesione! Avvenne così che da un certo momento in poi furono disgraziatamente dimenticate moltissime ed importantissime altre cose! La Psicoanalisi, oltre tutto, da più di un secolo è assodato che può aiutarci in Medicina anche alla “riesumazione”, per così dire, di una notevole parte di queste moltissime cose. Sussistono però in tal senso, ahimè, enormi difficoltà, a motivo del fatto per cui tra Psicoanalisi e Medicina sono sempre esistiti: una improficua separazione, una diffidenza, una non-comprensione, se non addirittura una opposizione ostile.

Vito Cagli, attraverso una copiosa produzione scientifica e letteraria ha sicuramente concorso, tra l’altro, a denunciare limiti e ipotizzare soluzioni o metodi al superamento di questo dramma separativo tra Medicina e Psicoanalisi; in tal senso che ogni medico almeno si ben legga il suo “Sognando l’ippogrifo. Per un incontro tra medicina e psicoanalisi”1. Volgendo attenzione al perché di questa sopramenzionata separazione, va certamente detto che Sigmund Freud ebbe a pretendere, all’inizio dei risultati raggiunti attraverso le sue ricerche condotte col nuovo metodo da lui stesso ideato, forse un po’ ingenuamente, che colleghi, per l’appunto, educati ad una certa ipocrisia ottocentesca, accettassero tout court la sua teoria sessuale delle psiconevrosi. Il rifiuto e lo scherno offensivo in tal senso riservatogli ebbero larga mano affinché egli di rimando si isolasse con i suoi allievi, di fatto delineandosi così l’inizio di una fatale separazione tra Psicoanalisi e Medicina; sicché a colui che va il merito di aver sottratto un ampio spazio della natura umana, la mente umana, alla speculazione magico-religiosa, nonché ad impostazioni scientifiche parziali-restrittive, per aver eretto una teoria la più plausibile dal punto di vista psicologico della mente umana medesima, da congiungere certamente agli aspetti biologici, va purtroppo anche il demerito di tale avviata, sopramenzionata frattura, e più volte ne parlammo con Vito in molti nostri incontri. Il guaio poi è stato che le Istituzioni Psicoanalitiche nel tempo hanno mantenuto questo regime di isolamento, con grave danno, sotto certi aspetti, per la Psichiatria ed in generale, soprattutto, per la Medicina, nonostante la “preziosità degli effetti di influenza” della psicoanalisi in Medicina e Psichiatria. La psicoanalisi continua così, grosso modo, e nonostante segnali odierni di modeste aperture, a rischiare di consistere in “proprietà” di gruppi, associazioni, in un “movimento”, anziché interloquire con le altre scienze nel “dipartimento” delle scienze, soprattutto, come “Scienza del trattamento”. In tal senso essa ha molto da apprendere e da fare apprendere. All’uopo vorrei citare cosa ha scritto e detto, Otto Kernberg, uno dei più importanti psichiatri e psicoanalisi viventi: “..Nel frattempo c’è stato un attacco generale alla psicoanalisi proveniente dagli ambienti universitari e dalla società in generale. La psichiatria è diventata soprattutto biologica e farmacologica, e compete con la psichiatria derivata dalla psicoanalisi, mentre la psicologia clinica è diventata in gran parte cognitivo-comportamentale e anch’essa compete con la terapia psicodinamica. La mancanza di contatti da parte degli Istituti psicoanalitici con le altre scienze ha prodotto reazioni negative nei confronti della psicoanalisi, giudicata non scientifica, e la medicina e la psichiatria sono state molto influenzate da questi sviluppi culturali, marginalizzando la psicoanalisi”2.

 Vorrei a questo punto offrire all’uditorio, almeno due esempi, bastevoli a dichiarare la necessità di una “comunicazione collaborativa” tra Medicina e Psicoanalisi. Il primo di essi si costituisce, per la verità, come una mirabile eccezione rispetto alla chiusura della Psicoanalisi verso il mondo della Medicina. Alludo alle iniziative di uno psicoanalista, M. Balint3 il quale, come ricorderò meglio tra poco, ad un certo punto delle sue riflessioni ed attività in seno alla Tavistok Clinic di Londra, si concede cura di provvedere ad una formazione psicologica del medico-pratico, affinché egli sappia infine meglio gestire la sua complessa relazione col proprio paziente. Il medico deve considerare il suo paziente nella sua interezza psiche/soma, innanzitutto rendendosi conto, attraverso il superamento di certi, soliti ed inveterati, suoi orpelli difensivi, della complessità psicologica in ogni caso della relazione medico-paziente. Ponendosi allora da questo ineliminabile punto di vista, egli avrebbe necessità di una formazione psicologica, che purtroppo nessuna Facoltà di Medicina e Chirurgia ha potuto ed a tutt’oggi può elargirgli, almeno come essa dovrebbe essere sempre intesa: non semplice “Informazione” di elementi e nozioni, seppure anche necessaria, bensì “Formazione” intesa come “Apprendimento emozionale di sé stesso” nella relazione col paziente. A discapito di tutto quanto questo, si muove tra l’altro sempre più tenace un livello difensivo che risulta fin troppo facile cogliere nella inadeguatezza di un corso di studi medici che sempre più privilegia l’aspetto tecnico-obiettivante a scapito di quello relazionale.

Si sente sovente ripetere che la Medicina è un’arte e che, come tale, presuppone in chi la professa qualità peculiari non esauribili in ambiti scientifici e tecnici. Tale non esauribilità rappresenta una innegabile falsità, poiché le presunte, sopradette qualità dovrebbero sempre, se presenti, essere “rimaneggiate”, “professionalizzate” in un ambito formativo psicologico specifico e necessario. Soltanto in tal modo tali peculiari qualità, senza correre il rischio di perdersi tra le nubi della retorica, potranno essere poste al servizio di una vera, comprensione nuova ed autentica del paziente; comprensione “olistica”, poiché la malattia non può mai risultare isolabile dal contesto in cui ha luogo, pena la reificazione o cosificazione del soggetto malato. Soltanto in questo nuovo tipo di rapporto può fondarsi la necessaria creatività del sapersi porre in relazione con l’Altro, cioè l’arte del medico, sapendosi così egli ben confrontare con l’uomo malato e facendo appello concretamente alle sue capacità di comprendere, compatire (cum patior) e aiutare l’Altro.

Tuttavia, quando si parla di accettare il paziente nella sua interezza e non attraverso la parcellizzazione dei sintomi, si corre il rischio di essere tacitati dalla affermazione che si sfonda una porta aperta e che l’indirizzo olistico, alias psicosomatico, è ormai di casa presso i medici. Bugie, soltanto difensive bugie: tale indirizzo risulta a tutt’oggi essere una acquisizione di pochi. Da un punto di vista generale, in qualunque ambito relazionale meno si è consapevoli delle proprie emozioni, meno si riesce a condurre a buon fine un rapporto e tutto ciò non possiamo credere che non torni a valere anche nel rapporto medico-paziente. Più si amplia inoltre la consapevolezza per il medico di ciò che si è e di ciò che il paziente rappresenta in funzione della sua condizione psicologica, meno si corre il rischio di assumere atteggiamenti negativi sul piano umano e controproducenti sul piano terapeutico. Si è progressivamente evinto quanto sia risultato dichiaratamente fallimentare per il medico avventurarsi nella complessità del rapporto con il suo paziente affidandosi semplicemente al suo solito, abusato “buon senso”, magari corroborato dalla retorica di disposizioni innate a sua disposizione. Tale abusato “buon senso” spesso può ben corroborarsi con quella condizione inconsapevole del medico, definita da M. Balint3 “Missione o Funzione Apostolica”, in funzione della quale “…tutto avviene come se ogni medico possedesse la conoscenza rivelata di ciò che i pazienti hanno diritto o no di sapere e di ciò che devono sopportare, ed inoltre avesse il sacro dovere di convertire alla sua fede tutti pazienti ignoranti e increduli”. Vero è d’altra parte che il medico attraverso l’uso di due potenti mezzi a sua disposizione, l’ascolto e la parola, ha il potere di intervenire sul percorso della malattia e sulle vicissitudini psicologiche del suo paziente, reattive allo stato di malattia. Affinché guadagni “competenza” in tal senso egli deve nutrirsi di una formazione psicologica, intesa, come sopra già detto, nel senso di un apprendimento emozionale di sé stesso nella relazione, comportante una “modificazione” di quello che Sapir4 ha definito “il segmento inconscio della personalità professionale”. In funzione di esso si stabiliscono a volte determinate difese, come quelle relative, ad es., al “racconto razionalizzante” della scelta professionale. Si citano, allora, una generica volontà di aiutare coloro che soffrono, il desiderio di combattere il male, l’identificazione con il debole, la necessità di continuare una tradizione familiare, il richiamo dovuto al prestigio di una professione liberale, etc. Dietro la facciata, tuttavia, possono talora celarsi ben altre motivazioni, quali: un sentimento inappagabile di onnipotenza e predominio su chi ha bisogno di aiuto, una tendenza non sublimata all’aggressività, una inclinazione al voyerismo, alla scoptofilia, una paura della morte. Non sarebbe difficile immaginare le tipologie relazionali con il paziente che potrebbero derivare dai fondali inquieti di tali segmenti inconsapevoli di personalità; rapporti condotti sul piano dell’autoritarismo e dall’arroganza, altre consumate sul registro del sadismo, altre ancora vissute sotto l’occhio della scoptofilia attraverso interminabili esami corporei, altre, infine, espresse esorcizzando il fantasma della morte attraverso l’indifferenza e la negazione. Tutto quanto questo, per fortuna non costantemente riscontrabile, quando presente ed in uno con certi aspetti riguardanti il paziente, come ad es., la sua dipendenza regressiva indotta dalla malattia, può giovare ad indurre una innegabile e rovinosa, quanto ai suoi effetti, asimmetria della relazione medico-paziente. La modificazione, comunque, in ogni caso, del “segmento inconscio della personalità professionale”, affidata ad un opportuno metodo, si profila ad essere un fatto fondamentale, poiché è stato ampiamente assodato, a partire dalla metà circa del secolo scorso (v. lezione Balintiana), quanto segue:
1. il medico agisce egli stesso come “farmaco”. La dose di somministrazione, gli effetti di questo farmaco-medico, costituiscono a tutt’oggi un campo di indagine avvincente: come stabilire una dose ottimale al contrario di una dose minima o massima, entrambe spesso inammissibili per le ripercussioni sullo stato di malattia?
2. al farmaco-medico viene a proporsi il problema di come rispondere alle “offerte” del paziente, di come rispondere alla sua domanda. Tale questione diventa delicatissima poiché comporta che le risposte del medico possono contribuire spessissimo a determinare la forma ultima della malattia, quella su cui il paziente si stabilizzerà;
3. la malattia stessa modifica la propria forma e la sua evoluzione a seguito del rapporto che viene ad instaurarsi tra il paziente e il suo medico. Più specificatamente l’evoluzione della malattia, entro certi limiti, non avverrà soltanto in rapporto ad una corretta diagnosi e ad un corretto criterio terapeutico-farmacologico, bensì anche in funzione della variabile rappresentata dal rapporto medico-paziente.

Non possiamo giunti a questo punto, non esprimere un sintetico riferimento ad una modalità fondamentale, utile per procedere al momento della formazione psicologica nel senso anzidetto: il “Gruppo Balint”, gruppo che prende il nome, per l’appunto, dal suo ideatore, lo psichiatra e psicoanalista, M. Balint, che negli anni centrali del secolo scorso dedicò presso la Tavistock Clinic di Londra, con i suoi collaboratori, come sopra già ricordato, la sua opera professionale anche alla formazione psicologica del medico-pratico. Il gruppo Balint è un gruppo di ricerca e formazione, in cui si svolge una discussione sempre a partire da casi clinici concreti, portati ed esposti dai medici che sono i membri del gruppo. Il leader-animatore è sempre uno psicoanalista. Tale gruppo si riunisce periodicamente per un lungo periodo di tempo. La vita privata dei medici è sempre rigorosamente rispettata. In alcune nazioni del Nord-Europa, tale “formazione” per i medici-pratici è stata resa obbligatoria!

Giunti, a questo punto, volgiamo attenzione al secondo dei due esempi sopra accennati: il contributo del Pensiero Psicoanalitico al “termine” e alle “problematiche” della “Medicina Psicosomatica”. Da molti decenni, purtroppo, a motivo anche di questa inutile separazione tra Psicoanalisi e Medicina, abbiamo tristemente registrato, in diversi ambiti, un distruttivo regresso per le questioni della “Medicina Psicosomatica”. Si pensi che in tal senso la “questione psicosomatica”, il suo significato sono molto semplicisticamente ristretti allo studio di sintomatologie che non hanno cause identificabili, e che possono essere genericamente riferite a condizioni di stress e di sofferenza psichica. La psicosomatica si occuperebbe quindi dei cosiddetti “disturbi somatoformi” del DSM-III, più recentemente definiti Somatic Sympton Disordes (Disturbi da sintomi somatici) dal DSM-5. Tutto ciò, me lo si lasci affermare, in ordine ad una cultura medica fondata non sul rispetto della “biologia”, ma di un “biologismo” assoluto. Procedendo in medias res, invece, non dobbiamo essere dimentichi del fatto che la Psicoanalisi prese le mosse dal confronto con un problema psicosomatico: la sintomatica organica dell’isteria e della nevrosi d’angoscia. Possiamo dire che al di là di tutto quanto ciò, Freud fu sempre costantemente interessato al problema del rapporto psiche-corpo. La storia evolutiva degli impulsi e dei bisogni della prima infanzia impronta il carattere dell’uomo. Questa fu la straordinaria scoperta di Freud. Ma in tale processo sono inclusi anche gli organi e le loro funzioni. Anch’essi sono soggetti a un “processo di apprendimento”, sono influenzati dalle esperienze. A partire dai decenni profilatisi soprattutto nella seconda metà del secolo scorso vi fu certamente un intenso e fondamentale sviluppo di una “Medicina psicosomatica psicoanalitica”, ricca di notevoli acquisizioni per quanto attiene al problema, per l’appunto, Mente-Corpo. Vero fondatore della moderna Medicina psicosomatica viene considerato, a ragione, Franz Alexander, psichiatra e psicoanalista, il quale introducendo il concetto di “Nevrosi vegetativa” ben venne a differenziare la dinamica di un “malessere degli organi” rispetto alla “conversione” dell’affetto nel soma come nella nevrosi isterica e nella nevrosi di angoscia sopra ricordate. La nevrosi vegetativa, secondo Alexander5, deve essere intesa come una reazione fisiologica degli organi vegetativi a una situazione emozionale stabilizzata o periodicamente ricorrente. Non meno importante ricordarlo quando egli afferma: “…il termine psicosomatico dovrebbe indicare solo un metodo di approccio nella ricerca e nella terapia poiché il suo obiettivo è lo studio del funzionamento dell’organismo umano nella sua interezza in salute e malattia” (Alexander)5, ed inoltre quando specifica: “…tutte le malattie sono teoricamente psicosomatiche poiché i fattori emozionali influenzano tutti i processi corporei tramite il sistema nervoso e le vie umorali”5. I fattori inerenti la Personalità possono influenzare l’insorgenza e il decorso, in pratica, di ogni processo morboso. Egli, ricordiamolo, spesso ebbe a verificare una situazione di “dipendenza infantile” in cui i bisogni recettivi o aggressivi del bambino, a causa di un atteggiamento troppo rigido o troppo compiacente dei genitori, non trovavano risposta adeguata, e, caso per caso, davano luogo a una specifica reazione a catena psicodinamica, responsabile della genesi delle affezioni psicosomatiche. Verificò che in generale nell’assesment del paziente occorre partire dalle prime fasi della vita, esaminando i diversi profili, dalla nascita alle malattie della prima infanzia fino alla qualità delle cure parentali, al clima emozionale familiare, per proseguire con la registrazione dei traumi fisici e psichici fino ai problemi medici e psichici dell’età successiva. Egli, dopo aver occupato la prima cattedra di psicoanalisi all’Università di Chicago, dette vita all’Istituto di Psicoanalisi di Chicago: una fucina di idee, da cui sorgerà nel 1939, con il contributo di Flanders Dunbar, la rivista Psychosomatic Medicine, tuttora attiva nella ricerca sperimentale e clinica nell’ambito delle relazioni tra Psichiatria, Psicologia e Medicina Clinica. Ricerche della Dunbar che volsero anche a dimostrare in molte malattie somatiche, il riscontro di alcune caratteristiche psichiche preesistenti allo sviluppo della malattia e tali da favorirne lo sviluppo stesso (v. personalità orale e diabete mellito).

Vorrei concludere ricordando “L’equivoco psicosomatico. Causalità fisica e psichica nella genesi delle malattie”, di Vito Cagli6, volume nel quale, egli dopo aver preso opposizione rispetto a certi eccessi di intendere il problema mente-corpo dal punto di vista psicoanalitico (sulla quale opposizione si potrebbe anche a lungo discutere, se non ci fossero esigenze di tempo), dichiara in sostanza quanta utilità certamente potrebbe conseguire ad un veritiero dialogo tra Psicoanalisi e Medicina, nel senso che ogni medico ben formato psicologicamente nel senso sopra menzionato, potrebbe bene aiutare, in momenti di reale necessità, ogni paziente a sviluppare un corretto, indispensabile rapporto con la propria sofferenza e malattia. Saluto e ringrazio tutti per l’ascolto.

Prof. Giacomo Gatti, Psichiatra Psicoanalista didatta, Istituto di Psichiatria Psicoanalitica, Chieti

Per la corrispondenza: giacomogatti42@gmail.com

BIBLIOGRAFIA

  1. Cagli V. Sognando l’ippogrifo. Per un incontro tra medicina e psicoanalisi. Roma-Bari: Gius. Laterza & Figli Spa, 1995.
  2. Kernberg OF. La formazione in psicoanalisi e psicoterapia dinamica oggi: conflitti e sfide. In: Psicoterapia e Scienze Umane 2011;45:460-71.
  3. Balint M. Medico, paziente e malattia. Milano: Feltrinelli Ed., 1961.
  4. Sapir M. La formazione psicologica del Medico. Da Balint ad oggi. Milano: Etas Libri S.P.A., 1972.
  5. Alexander F.Psychosomatic Medicine. Its Principles and Applications. New York: Norton, 1950. (ristampa del 1987, con una   Introduzione di George H. Pollock) (trad. it.: Medicina psicosomatica. Firenze: Editrice Universitaria, 1951).
  6. Cagli V. L’equivoco psicosomatico. Causalità fisica e causalità psichica nella genesi delle malattie. Roma: Armando Armando ed., 2002.