Anno Accademico 2024-2025

Vol. 69, n° S. 1, Dicembre - Dicembre 2025

Convegno: Medicina, Psicoanalisi, Filosofia: convegno di studi in onore del Prof. Vito Cagli

07 ottobre 2025

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Malattia e normalità: attualità di Vito Cagli

G. Ceccarelli

Sono molto onorato di essere stato chiamato a ricordare, con altri illustri Colleghi, Vito Cagli, che per molti anni mi ha offerto una per me preziosa amicizia.

Credo di aver conosciuto Vito Cagli alla fine degli anni ’60 mentre frequentavo un’antica casa editoriale romana di testi di Medicina dove curavo il volume degli “Atti” del Congresso della Società Italiana di Medicina Interna, con la relazione del mio amico Bruno Bonati (poi Direttore della Clinica Medica dell’Università di Modena) sulle “disormonosi extraghiandolari”, alla quale avevo collaborato; il prof. Cagli era già allora uno dei redattori della rivista “Il Policlinico” e mi era di qualche anno maggiore di età, ma di molto maggiore autorevolezza; conosciutolo un po’ mi colpì allora -oltre ovviamente alla sua strabiliante capacità clinica- il suo interesse per la Psicanalisi e il fatto che, tra i primi in Italia, riuniva alcuni suoi pazienti per i gruppi Balint che mi incuriosivano per la mia attività di pediatra. Lo ritrovai anni dopo quando - tornato io a Roma dopo un non breve periodo passato a Perugia e poi per un poco a Pavia con Roberto Burgio, illustre Maestro della mia specialità- Cagli dirigeva - prima di fatto e poi anche, per dir così, di diritto il Centro per la Cura dell’Ipertensione del Policlinico Umberto I. Ero tornato ad occuparmi anche di Farmacologia Clinica e, in quel momento, mi interessavo di una sostanza della quale si diceva avesse un effetto antiipertensivo e su di essa chiesi a Cagli -anche per la nostra vecchia conoscenza- un parere dal punto di vista clinico, parere che mi colpì per il suo acume e sul quale discutemmo parecchio. Poi lo ritrovai quando mi invitò a scrivere qualcosa sul Policlinico che era divenuta, si può dire, la “sua” rivista; si ricordava perfettamente dei nostri trascorsi e io cominciai a mandargli per anni alcuni miei scritti per una sua revisione, sempre attenta e partecipe malgrado le sopraggiunte difficoltà dell’età. Fu l’occasione per una maggiore conoscenza che si rafforzò ancora in seguito per la nostra comune appartenenza all’Accademia Lancisiana. Qualche volta (ora dico: “Troppo raramente!) lo andavo a trovare nella sua bella abitazione al quartiere Trieste ed erano per me momenti di grande interesse e commozione.

Cagli era un medico (e che medico!) -e teneva moltissimo a questa sua visione della vita-, ma soprattutto rifletteva su cosa quell’essere medico significa o dovrebbe significare. I suoi interessi al riguardo erano estremamente vari; progredendo con l’età questi divennero, oltre che medici, anche e sempre più letterari -ho già altre volte ricordato1 la sua fascinazione per Thomas Mann- e filosofici e in questi ultimi ritrovai in lui quel pensare, quel riflettere sulla Medicina, sul suo senso profondo che mi aveva tanto affascinato in Burgio che nei primissimi anni ’80 aveva creato il concetto di “Io biologico”2. Nei primi anni del secolo presente Cagli pubblicò due libri3, 4 sui quali mi piace oggi, dopo quasi venti anni dalla loro comparsa, un poco riflettere, anche perché gli argomenti in essi trattati sono stati oggetto nel 20245 di un importante convegno multidisciplinare a Rotterdam, a rimarcare la loro notevole attualità.

Mi soffermo un poco- dopo quasi vent’anni- solo su due dei tanti aspetti in essi trattati, cercando di vederli alla luce della riflessione più recente e rimarcando ancora una volta che nel 20245 si è ritenuto utile e forse necessario porsi di nuovo i temi su cui Cagli ragionava venti anni fa.

Il concetto di malattia

Cagli già all’inizio del secolo coglieva l’importanza della distinzione che è opportuno fare nel termine quando si domandava3: “A che cosa ci riferiamo quando in realtà parliamo di malattia?” In italiano “malattia” è un termine relativamente indifferenziato, malgrado i suoi sinonimi, al contrario dell’inglese che ha tre termini -disease, illness e sicknessa- che l’italiano condensa nella “malattia”. Cerchiamo allora innanzi tutto di vedere i punti in comune e le differenze tra questi tre termini che indicano, in definitiva, tre aspetti della “malattia”6.

Disease è un problema di salute che consiste in un malfunzionamento fisiologico che induce una riduzione potenziale o attuale delle capacità fisiche e/o in una riduzione dell’aspettativa di vita. Ontologicamente, disease è un fenomeno organico (un evento fisiologico) indipendente dalla esperienza soggettiva e dalle convenzioni sociali. Epistemicamente, disease è misurabile con mezzi obbiettivi.

Illness è uno stato di salute non desiderabile interpretato soggettivamente. Consiste in una sensazione soggettiva (es. dolore, debolezza, percezione dell’adeguatezza, del modo di funzionare dell’organismo, e/o sensazione di non farcela). Ontologicamente è lo stato soggettivo di un soggetto che viene spesso riferito a dei sintomi. Epistemicamente può esser osservato e sentito solo dal soggetto e percepito solo indirettamente in base a quanto egli riferisce.

Sickness è un modo di riferire al sociale la malattia. È un problema o un complesso di problemi di un soggetto che però gli altri identificano in rapporto all’attività sociale del soggetto. Ontologicamente sickness è un qualcosa inserito nella società, definito in base all’attività sociale del soggetto. Epistemicamente è concepito misurando l’attività in rapporto alle attese sociali, quando non si raggiungono gli standards di riferimento.

Il caso paradigmatico6 - è quello di una disease che porta a una illness che perviene a una sickness. O anche quando una persona si sente ill, la Medicina è in grado di identificare una disease e la società attribuisce al soggetto lo stato di sick. Illness spiega la situazione a noi stessi, disease consente una attenzione medica e sickness libera -a volte solo parzialmente- dagli ordinari compiti e fornisce magari anche una assistenza economica: è la zona [1] della Fig. 1 in cui si situano, solo come esempi, l’infarto del miocardio, la tubercolosi, l’insufficienza renale. Sempre nella Fig. 1 appaiono altre situazioni, più differenziate. Nella zona [2] c’è disease e sickness ma non illness: ci sono indicatori o markers (ne parleremo tra poco) identificati dalla Medicina ma che non provocano alcuna sensazione nel soggetto, ma la società fornisce su quella base un qualche aiuto. Nella zona [3] è disease e illness ma non sickness: il raffreddore, la perdita dei denti, l’età, il mal di mare. Nella zona [4] compaiono illness e sickness ma non disease, come, sempre a mo’ di esempi, fibromialgia, dolori alla schiena, sindrome della fatica cronica o anche, per alcuni, la gravidanza, che di solito non è una disease ma viene sentita come una illnness e accettata sul lavoro -per alcuni periodi- come una sickness. Nella zona [5] c’è solo disease: esiste un indice di “premalattia”, ma il soggetto sta bene e per la società non ci sono danni (iperglicemia modesta, ipertensione moderata o lieve). E, continuando, in zona [6] abbiamo solo illness: ansia lieve, malinconia lieve, un senso di inadeguatezza… e in zona [7] solo sickness: omosessualità, masturbazione, colore della pelle: c’è - a volte- un ruolo sick nella società ma i soggetti non si sentono illness e non c’è una disease.

 

Fig. 1. On the triad of disease, illness and sickness6.

 

Ancora a proposito di malattia, a Cagli si poneva -discutendone con il filosofo Antiseri4 - il non semplice quesito: “La malattia: ente o nome?” al quale rispondeva ricordando la distinzione fra “Patologia Medica” e “Clinica Medica” dei manuali di Medicina, ma poi esplicitando che quando “si costruiscono quadri clinici mutevoli nella loro espressione sintomatica, le conoscenze scientifiche… vengono applicate ai singoli casi [e] una certa quota di scientificità viene a cadere...”. Per quanto riguarda il primo aspetto Cagli inclinava a credere, da medico, che “la malattia è un costrutto mentale”, utile “per una comunicazione di servizio”; per il secondo, citando Karl Jaspers7 e Enrico Poli8 riteneva che “il comprendere trova ovunque dei limiti” da cui l’idea che il medico debba “spiegare” (cartesianamente) “la malattia” ma al tempo stesso “comprendere” (umanamente) “il malato”. Qui si potrebbe facilmente introdurre un tema particolarmente caro a Umberto Galimberti9, secondo cui è fondamentale la distinzione fenomenologica tra “corpo” (in tedesco “Körper”, oggetto delle indagini “scientifiche”, fisiche, chimiche e via dicendo) e “organismo”, o forse meglio in italiano “persona” (in tedesco Leiche una parola che ha una parentela con termini come Leben che vuol dire vita e forse anche con Liebe che vuol dire amore; e il “corpo” allora deve comprendere anche vita, relazione e forse amore. Ed è con la persona e non solamente con il cartesiano Körper che il medico si dovrebbe con-frontare, “star di fronte, accanto”.

Ma non ci allontaniamo troppo. Di recente, proprio nel Convegno cui già accennavo5, 10 si è posta di nuovo la domanda relativa a due diversi modi di intendere la malattia: da un lato il modello ontologico, che Cagli3 indica come realistico, per cui “la malattia” ogni “malattia” ha (avrebbe) una identità precisa (ad esempio il quadro istologico, l’aspetto all’imaging…) indipendentemente dal “corpo” in cui si presenta; una sua “precisa patologia”, che si esprime ed evolve sempre allo stesso modo (e nei casi in cui ciò non avviene si parlerà di “malattia atipica”). Questo modo di vedere è rafforzato, come si è appena detto, da quelle indagini tecniche che sono estensioni della vista o del tatto (appunto: l’istologia, l’imaging). Progredendo i mezzi tecnici di indagine, aumenta il numero di casi della “malattia”. Secondo questo modo di intendere, la prognosi è implicita nella diagnosi. Dal punto di vista terapeutico, la “malattia” deve essere rimossa o eliminata; il trattamento è specifico per la “malattia”, come una chiave che entra in una serratura.

Dall’altro, il modello fisiologico (che Cagli, con un ricordo che direi di tipo medievale, indicava come nominalistico) per cui la malattia è un processo dinamico, che evolve nel tempo. Gli elementi base non sono “presenti o assenti”, ma sono “deviazioni dalla normalità” che derivano da interazioni spesso complesse tra il “corpo” e situazioni ambientali e sociali continuamente in evoluzione e cambiamentob. Di conseguenza, la “malattia” si presenta in un modo diverso in ogni soggetto. Ne consegue che tra “salute” e “malattia” non c’è una separazione netta e che dove porre la linea di separazione tra le due situazioni è in qualche modo arbitrario. Esempi tipici il diabete o l’ipertensione arteriosa. In questo modello la “diagnosi” richiede ripetute valutazioni di quel che sta accadendo, e un solo (o pochi) dati anomali non sono sufficienti per emettere un giudizio. Questo modo di “pensare” la malattia è facilitato dalle indagini biochimiche (sangue, urine, sudore ecc.) o dalle misurazioni fisiche. La diagnosi qui non implica la prognosi, dal momento che l’evoluzione della malattia è individuale. Il trattamento non è univoco. L’evoluzione può essere molto variabile. Cagli aveva già discusso il tema3 ricordando la ormai antica discussione tra Pickering e Platt a proposito di una tipica malattia quantitativa quale -almeno a prima vista- può apparire l’ipertensione arteriosa essenziale.

Il secondo aspetto che qui vorrei discutere brevemente, tra i moltissimi proposti da Cagli nei suoi due libri e ai quali ho già accennato, è quello connesso proprio al “concetto di normalità”4: “Cosa distingue il normale dal patologico?” per riguardo alla malattia, si chiedeva Cagli, e rispondeva sia evocando la famosa, ma in seguito discussa, definizione dell’OMS del 1948 a proposito della salute in positivoc, sia riportando la definizione di “malattia” di Barton Childsd, tra l’altro un pediatra e genetista come Burgio.

A questo proposito nel Convegno che ho più volte citato parecchi autori5 hanno a lungo discusso sul problema proposto dal fatto che negli ultimi decenni il numero dei test o biomarkers (marcatori biologici) adottati -in genere ma non solo, come vedremo subito, per “facilitare” una diagnosi- è aumentato in maniera esponenziale10-12 e tali marcatori sono visti sempre più spesso come veicoli cruciali verso una Medicina personalizzata o “di precisione”13 tanto che la stessa FDA ne ha dato14 una precisa definizione. Sulla Medicina di Precisione, specie in ambito oncologico, si è soffermato anche in questa sede abbastanza di recente con una autorevolezza che gli deriva dalla grande competenza, il prof. Lopez15 che proprio alla fine del suo discorso ne derivava la possibilità della “perdita del concetto unitario di malattia”; e ad una analoga se non eguale conclusione sembrano arrivare quegli studi -per esempio- che portano a ritenere che in ogni singolo malato di mucoviscidosi può essere in gioco una diversa mutazione (o un cluster di mutazioni) del gene che regola il CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), dato che le mutazioni note sono moltissime16.

I marcatori biologici5, 10, 17 sono pensati utilizzando varie metafore: “finestre” sulla salute e sulla malattia; “profili” o anche “orme” e si possono indicare come “segni” o “indicatori” di un qualche fenomeno più grande o sottostante e che è più difficile da osservare. La definizione di “biomarker” ad opera della FDA14 implica che il marcatore guarda a un processo biologico e non a un “segno soggettivo o funzionale”, e quindi che il marcatore indica qualcosa circa le caratteristiche di quel processo biologico che può essere normale o patologico e/o la risposta a un pregresso intervento o evento. Quindi il marcatore può avere diversi ruoli nella definizione di una malattia senza sintomi (tutti temi questi già ben presenti in Cagli3):
1. può indicare che un soggetto ha un rischio maggiore per una malattia;
2. o che un soggetto ha già una malattia latente;
3. in questo caso in che stadio è la malattia;
4. e come la malattia può evolvere.

Detto in altri termini, il significato di un marcatore biologico dipende dal suo scopo:
– può essere utile per scoprire una malattia;
– può prevedere come evolverà una malattia;
– può servire per valutare le diverse opzioni di trattamento;
– o per monitorare l’andamento della malattia;
– o, infine, per valutare l’efficacia di un trattamento.

Per rapportare il marcatore biologico alla concezione di malattia, esso da un lato rimarca il concetto “ontologico” (realistico secondo Cagli) della malattia, dal momento che indirizza un soggetto verso una malattia o lo pone in essa; ma nei casi in cui esso non è di per sé decisivo (per esempio nell’ipertensione dove i limiti di “normalità” non sono netti, e quindi il marcatore va seguito nel tempo) esso rimarca il concetto “fisiologico” (nominalistico secondo Cagli) della malattia.

Riferendoci allora ai tre significati della malattia cui si è prima fatto cenno, l’identificazione di un marcatore non si riflette solo su ciò che viene indicato come disease, ma anche sulla illness e sulla sickness, il che significa che esso può influenzare il nostro modo di pensare, il nostro essere e sentirci e vedere gli altri come “normali”, fino a come noi intendiamo il nostro modo di vivere e noi stessi18. E ciò malgrado esso, ovviamente, non sia una misura di come il soggetto si sente, di come egli “funziona”, e, in fondo, di come vive. Ma, modificando quel che noi sentiamo di e facciamo su di lui, identificare qualcuno come “non normale” in base al valore del marcatore modifica il suo “sentirsi”19 e le sue modalità relazionali20, 21. Si medicalizza una persona che si sente bene, se ne aumenta lo stress, l’ansia, si creano stigmi, si fa in modo che si ignorino eventuali possibili interventi non medici e si sposta almeno una parte di responsabilità, fino al punto22 che si creano “pazienti in attesa”, soggetti “pre-vivors”, cioè dei “sur-vivors” grazie alle diagnosi predittive. La Fig. 2 che prendo da un lavoro pubblicato il 4 febbraio 2025, rende molto bene l’idea, anche senza traduzione.

Fig. 2. Persone in attesa di “medicalizzazione”!12

 

Come scrivono nel 2024 Boenink e van der Malen10 -due biofilosofi- il concetto sotteso è che “health” è il massimo valore della vita. Così si cambia valore alla posta in gioco, a ciò che si deve o si dovrebbe fare, a chi deve decidere, a chi deve intervenire; in una parola ci si introduce su come vivere una vita degna.

Come riassume in una battuta Hofman18, alla domanda: “Come stai?” si rischia di dover rispondere: “Grazie, i miei biomarcatori stanno bene”.

Personalmente, penso che un vero medico deve, come già faceva Cagli ormai quasi vent’anni fa, molto riflettere su questi aspetti che diverranno sempre più importanti nella Medicina del futuro.

a. In tedesco abbiamo analogamente Krankheit, Erkrankung e Seuche.

b. A questo proposito rimando a un interessante e anch’esso recente testo: “L'io immunobiologico (30 anni dopo). Genetica, epigenetica, ologenomica. Giuseppe Roberto Burgio 1919-2019: scritti per il centenario della nascita", Ernesto Burgio e Luigi Nespoli (eds). Pisa: Pacini Editore, 2019.

c. La Costituzione dell'OMS del 1948 ha definito la salute come “Uno stato di completo benessere fisico, sociale e mentale”, e non soltanto l’assenza di malattia o di infermità.

d. “La malattia è l’incongruenza tra l’organismo individuale e qualche aspetto dell’ambiente interno o esterno che si esprime attraverso la difficoltà di condurre l’esistenza quotidiana o come minaccia per la vita o per la capacità riproduttiva o che può portare a un handicap residuo”. (Childs B. Genetic medicine: a logic of disease. Johns Hopkins University Press, 1999). Barton Childs nato nel 1916 è morto nel 2010, quindi era ancora in vita quando Cagli lo citava nei suoi libri.

 

Prof. Giovanni Ceccarelli, Libero Docente in Pediatria

Per la corrispondenza: gianni.ceccarelli@alice.it

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