Aorta toraco-addominale. L’opinione di ….

Il trattamento dell’aorta toracica, addominale e toracoaddominale ha conosciuto oramai circa 30 aa fa un cambiamento epocale con l’avvento, dalla seconda metà degli anni ’90, della tecnica endovascolare, mininvasiva, come alternativa alla tecnica tradizionale “aperta” (open) inaugurata negli anni ’50 in Francia (Dubost, Oudot) e negli Stati Uniti d’America (De Bakey).

Da allora la tecnica endovascolare di endografting, in alcuni casi abbinata a gesti chirurgici tradizionali (trattamento ibrido), è stata ed è ancora largamente applicata e, da molti, “entusiasticamente” considerata la prima o unica scelta; è stata certamente  perfezionata e raffinata da un punto di vista tecnico e dei materiali e quindi della sua applicabilità, e oggi viene offerta oltre che a pazienti ad alto rischio chirurgico e con anatomia favorevole, anche a pazienti a medio/basso rischio con anatomia favorevole o in molti casi anche a pazienti a medio/alto rischio con anatomia sfavorevole (cd fuori IFU). Anche la sua maggiore “vendibilità”, unitamente all’utilizzo da parte di figure professionali “non chirurgiche” (radiologi, cardiologi…) ha favorito la sua diffusione. Il peculiare vantaggio della mininvasività si è chiaramente reso più evidente nei casi di aneurismi addominali complessi, toracoaddominali o dell’arco aortico dove più rilevante è il delta di invasività rispetto al gesto chirurgico tradizionale.

Tuttavia, da un punto di vista della validazione e valutazione scientifica rispetto alla tecnica open, nell’arco di queste tre decenni, i vari trials (soltanto in aorta addominale), registri e serie più o meno ampie, pur dimostrando l’ovvio vantaggio della tecnica endovascolare in termini di mortalità e morbidità a breve termine, hanno messo in evidenza anche i suoi limiti, non solo relativi alla cosiddetta “anatomia ostile” che riduce la sua applicabilità e ne condiziona l’outcome nel tempo, ma anche e soprattutto relativi ad una più generale minore durabilità ed efficacia della tecnica nel lungo termine e alla necessità di controlli strumentali periodici per tutto l’arco della vita residua del paziente trattato. In particolare per l’aorta addominale sottorenale dove più numerose e concordi sono state le evidenze (UK EVAR trial, OVER, DREAM, ACE), si è dimostrato come già dopo 4 anni dall’impianto si erode il vantaggio iniziale di mortalità della tecnica endo rispetto a quella open, in gran parte proprio per un persistente tasso di mortalità aneurisma-relata a distanza. Nell’UK EVAR trial (pazienti in IFU!) a 15 aa l'aumento della mortalità correlata all'aneurisma nel gruppo EVAR dopo 8 anni è stato principalmente attribuibile alla rottura secondaria della sacca aneurismatica (13 decessi [7%] nell'EVAR contro 2 [1%]), ma anche in una serie statunitense molto ampia di “real world” (anche non IFU!) relativa alla popolazione Medicare, la rottura tardiva dell'AAA a 8 anni, sebbene rara, era 6 volte più probabile dopo EVAR rispetto all’open ed era associata ad una mortalità del 28%.

Anche nel distretto toracoaddominale (FEVAR, BEVAR), così come dimostra la recente ampia serie USA pubblicata da Gustavo Oderich, le tecniche endovascolari, a fronte dei migliori risultati di morbi-mortalità a 30 gg, pagano un prezzo in termini di tasso di reinterventi, necessità di follow-up longlife, durabilità e radicalità già dopo il terzo anno.

Non a caso le più recenti linee guida (ESVS 2024 per l’aorta addominale e ACC/AHA 2022 per l’aorta toracica e toracoaddominale) sanciscono tali differenze ed individuano indicazioni per l’una o l’altra tecnica in base all’età-aspettativa di vita, comorbidità/rischio del paziente e anatomia aortica.

La differenza di risultato tra le due tecniche (mininvasività vs durabilità) deriva “intrinsecamente” dal peculiare e diverso meccanismo di “funzionamento” delle stesse. In open, oltre all’esclusione dal flusso, la sacca aneurismatica ed il tessuto aortico vengono “segmentati” a tutto spessore dalle suture chirurgiche in zona sana; viene quindi trattata, curata, eliminata anche e soprattutto la parete aortica malata: ciò giustifica una maggiore radicalità nel tempo. Con la tecnica endovascolare invece l’obbiettivo è soltanto la esclusione dal flusso, che peraltro non sempre si riesce ad ottenere completamente, e si ha la pretesa che la semplice depressurizzazione della sacca senza incidere sul tessuto aortico, possa bastare; trattandosi di una patologia degenerativa progressiva è facile intuire come nel lungo termine si possa assistere ad un maggior tasso di fallimento. Tutto ciò indipendente dai materiali e dagli skills, ma è invece un limite intrinseco al concetto di “semplice” esclusione endovascolare di una patologia di parete ad andamento progressivo

Ad oggi è quindi possibile affermare che entrambe le tecniche, diverse per modalità di azione e risultati, rappresentano entrambe una prima scelta ma per pazienti e anatomie diversi ed è necessario disporre di entrambe nel proprio armamentario al più elevato livello possibile per poter offrire al paziente giusto la tecnica più giusta.

Tuttavia l’abbandono e il declino della tecnica open (anche learning curve più lunga e impegnativa) per tanti anni, ha provocato una diffusa perdita di esperienza chirurgica e molto difforme è l’offerta terapeutica dei vari centri di chirurgia vascolare.

È quindi necessario recuperare un approccio più equilibrato e meno “emotivo” al trattamento della patologia aortica al fine di poter applicare entrambe le tecniche nel modo più proficuo: endovascolare a pazienti con minore aspettativa di vita, anatomia favorevole e ad alto rischio chirurgico e chirurgia open a pazienti più giovani, a più basso rischio, collagenopatici e/o con anatomia non ideale o sfavorevole al trattamento endo.