Il trattamento endovascolare di esclusione di aneurisma dell’aorta addominale (EndoVascular Aneurysm Repair - EVAR) rappresenta, secondo le più recenti linee guida internazionali^1, 2, il trattamento raccomandato per la patologia aneurismatica nei pazienti con anatomia favorevole, in particolare nei soggetti ad alto rischio chirurgico e nei centri con adeguata esperienza e disponibilità tecnologica. Negli ultimi due decenni, l’impiego dell’EVAR è progressivamente aumentato rispetto alla chirurgia open tradizionale, grazie alla minore invasività, alla riduzione della degenza e al miglior profilo di morbilità perioperatoria³. Inoltre, la chirurgia open rimane un’opzione indicata nei pazienti con anatomia sfavorevole o senza particolari comorbidità. Infatti, nonostante i comprovati vantaggi, l’EVAR non è esente da complicanze, alcune delle quali possono insorgere in maniera acuta e richiedere un trattamento in urgenza. L’esperienza clinica evidenzia come le principali complicanze a breve e medio termine siano rappresentate dagli endoleak, dall’occlusione dell’endograft, e dalle infezioni protesiche.

Gli endoleak costituiscono la complicanza più frequente dopo EVAR, con una incidenza riportata in letteratura tra il 15% e il 30% nei primi 30 giorni post‐operatori^{1, 4, 5}. Secondo le linee guida europee, l’endoleak di tipo I, rappresenta la causa nel 60-80% dei casi di rottura aneurismatica post-EVAR ed impone un trattamento tempestivo: in elezione può essere affrontato con trattamento aortico complesso mediante protesi fenestrate o ramificate costruite ad hoc per il paziente (custom-made), mentre in urgenza, specie in presenza di sintomatologia o rottura, può rendersi necessario il ricorso all’espianto chirurgico open o al relining endovascolare mediante device disponibili sul mercato, non sempre adatti a tutte le morfologie di aorta, rendendo il procedimento più complesso e il risultato ottimale più difficile da raggiungere. L’endoleak di tipo II, pur presentando nel 18% dei casi una risoluzione spontanea, può persistere o insorgere tardivamente, costituendo un fattore prognostico negativo per quanto riguarda complicanze e mortalità. Allo stesso modo, l’occlusione di endograft o di branche iliache rappresenta una complicanza rilevante dopo EVAR, con tassi riportati nella letteratura tra l’1% e l’8% entro i primi 12 mesi, fino a valori del 7% in serie cliniche con follow-up medi, e una prevalenza generale tra lo 0,5% e l’11%^1, 6. Si manifesta generalmente in cronico nel 50-60% dei casi, più raramente sottoforma di ischemia acuta (32-44%); rimane asintomatica solo nel 7% dei casi⁶. Le opzioni terapeutiche comprendono la riparazione endovascolare, con o senza trombolisi, l’embolectomia chirurgica, procedure ibride e bypass extra-anatomici. La prognosi è proporzionale alla tempestività del trattamento, con una risoluzione ampiamente negativa nei casi più reiterati di occlusione cronica, necessitando di amputazione maggiore in alcuni casi⁶.

Le infezioni dell’endograft, seppur rare, sono gravi e la loro incidenza varia tra l’1,3% e il 4%, con tassi più elevati nei casi urgenti come le rotture aneurismatiche⁷. Possono evolvere in un quadro erosivo con la creazione di quadri di fistole aorto-enteriche e/o aorto-duodenali o direttamente derivare in rotture aortiche. Il trattamento standard prevede ricostruzione in situ con materiale biologico, di cui il più promettente sembra essere il pericardio bovino⁸,  e terapia antibiotica mirata. Nei pazienti non candidabili all’espianto si può optare per una terapia antibiotica soppressiva a lungo termine. In conclusione, il trattamento in urgenza delle complicanze post-EVAR si configura come una sfida ad alto rischio di mortalità e morbidità, in cui le procedure endovascolari, comprese quelle toracoaddominali, possono offrire valide soluzioni ma spesso lasciano spazio alla necessità di un intervento chirurgico tradizionale; la scelta terapeutica deve sempre essere personalizzata, tenendo conto delle condizioni cliniche e anatomiche del paziente, con l’obiettivo di ottimizzare l’outcome e ridurre al minimo le conseguenze avverse.