Aneurisma rotto dell’aorta addominale: trattamento endovascolare o chirurgia open?

La rottura dell’aneurisma aortico addominale (AAA), nonostante il progressivo miglioramento dei risultati del trattamento in emergenza, rappresenta ancora la decima causa di morte nel Mondo Occidentale, con un tasso di mortalità peri-operatoria compreso tra il 25% e il 50% a seconda delle casistiche¹.

La mortalità e le complicanze associate al trattamento open o endovascolare degli AAA rotti sono influenzati da:
- pressione sistolica alla presentazione <70mmHg;
- età;
- sesso femminile;
- ASA>4;
- caratteristiche anatomiche ostili (AAA para- o iuxtarenali)².

La diffusione del trattamento endovascolare, anche in regime di urgenza, rientra senza dubbio tra i fattori che hanno contribuito a ridurre significativamente mortalità e complicanze associate alla rottura di AAA, ma la sua fattibilità rimane oggetto di dibattito, soprattutto in merito al potenziale ritardo nel trattamento a causa della centralizzazione e dell’esecuzione di esami diagnostici.

Il trattamento endovascolare, infatti, permette di controllare rapidamente l’emorragia mediante il clampaggio endoluminale con pallone, ove necessario, e ristabilire così rapidamente l’emodinamica del paziente. Evitando la laparotomia, si riducono le complicanze respiratorie e cardiache, in modo da poter trattare anche soggetti con età e comorbidità tali da essere altrimenti destinati alla palliazione³.

Se, da una parte, i primi studi retrospettivi non hanno rilevato alcuna differenza in termini di mortalità e qualità della vita tra riparazione open (OSR) ed endovascolare (EVAR) degli aneurismi addominali in rottura, la pubblicazione dei risultati dello studio randomizzato IMPROVE (Immediate Management of Patients with Ruptured Aneurysm: Open Versus Endovascular Repair, 2009-2013), condotto su 558 pazienti, di cui 183 trattati per via endovascolare e 275 per via open, ha stabilito chiaramente una significativa riduzione della mortalità a 30 giorni nei pazienti sottoposti ad EVAR^{2, 4-6}. I successivi studi osservazionali condotti negli ultimi dieci anni, oltre a confermare tali risultati, hanno dimostrato che il vantaggio dell’EVAR in termini di mortalità si mantiene fino a cinque anni di follow-up, in assenza di differenze statisticamente significative in termini di qualità della vita e di risultati a più lungo termine^7, 8. In ragione di tali evidenze, le attuali Linee Guida Europee raccomandano, ove fattibile, di preferire un approccio endovascolare al trattamento open degli AAA in rottura, con un livello di evidenza IA, approccio che ha ricevuto ulteriore impulso con l’esplosione della pandemia Covid19, grazie alla minore invasività e alla possibilità di evitare l’anestesia generale a beneficio dell’anestesia loco-regionale^2, 9.

Le attuali evidenze a supporto del vantaggio del trattamento endovascolare dimostrano, oltre ad una ridotta mortalità, una maggiore probabilità di essere dimessi al domicilio dopo intervento rispetto ai pazienti sottoposti al trattamento open, e, aggiustando i dati per età e comorbidità, una qualità della vita a lungo termine non differente rispetto alla popolazione generale, purché l’intervento sia eseguito in Centri ad alto volume e da equipe con sufficiente esperienza⁸.

Nonostante la ridotta invasività, la gestione endovascolare ottimale dell’emergenza aortica richiede, oltre ad un’adeguata esperienza e alla disponibilità immediata di un vasto repertorio di materiali, un alto livello di assistenza anestesiologica ed intensivistica nel periodo peri-operatorio. In particolare, oltre alle complicanze chirurgiche intrinseche a tutti gli interventi di chirurgia maggiore ed alle complicanze emodinamiche legate alla rottura dell’aorta, tra le complicanze più nefaste dell’EVAR eseguito in regime di emergenza figura la sindrome compartimentale addominale, che si manifesta nel 15-17% dei casi e si associa ad una mortalità peri-operatoria di quattro volte superiore rispetto alla già elevata mortalità dell’intervento non complicato¹⁰. Per questa ragione, le Linee Guida Europee raccomandano il monitoraggio della pressione intra-addominale nell’immediato post-operatorio¹.       

In conclusione, il trattamento endovascolare è indicato come prima scelta nella rottura degli AAA, ove fattibile, in ragione della riduzione di mortalità e complicanze. L’ottimizzazione dei risultati del trattamento nella rottura degli AAA richiede:
- centralizzazione dei pazienti verso Centri di Riferimento, in quanto non si è dimostrato un aumento della mortalità a seguito del ritardo dovuto ai tempi di trasferimento;
- esecuzione di esame diagnostico di II Livello (angio-TC), in quanto non si è dimostrato alcun aumento della mortalità a seguito del ritardo dovuto ai tempi di esecuzione dell’esame;
- scelta dell’opzione endovascolare (EVAR) se fattibile, ed esecuzione della procedura in anestesia locale, che è risultata associata ad una significativa riduzione della mortalità peri-operatoria;
- monitoraggio peri-operatorio della pressione intracompartimentale addominale^2, 6.