Strategie endovascolari per il trattamento delle dissezioni aortiche toraco-addominali

Le dissezioni dell’aorta toracoaddominale rappresentano una condizione patologica complessa e potenzialmente letale, caratterizzata dalla formazione di una o più lesioni intimali (tear) e dalla successiva separazione degli strati della parete aortica con formazione di un vero e un falso lume. Per classificare queste dissezioni e guidare le decisioni terapeutiche, vengono utilizzate diverse classificazioni, ognuna con le proprie peculiarità. Le due più comuni e clinicamente rilevanti sono la classificazione di Stanford e quella di DeBakey. La classificazione di Stanford è la più semplice e forse la più utilizzata per la sua immediatezza e per le sue implicazioni dirette sul trattamento. La dissezione di tipo A coinvolge l’aorta ascendente, indipendentemente dal punto in cui ha avuto origine o dall’estensione distale della dissezione (può estendersi all'arco aortico e/o all'aorta toracica discendente). Questo tipo è considerato un’emergenza chirurgica a causa dell’alto rischio di complicanze fatali come la rottura aortica, il tamponamento cardiaco e la malperfusione coronarica o cerebrale. La dissezione di tipo B non coinvolge l’aorta ascendente. Il tear principale della dissezione si trova tipicamente dopo l’origine dell’arteria succlavia sinistra. Questo tipo di dissezione è generalmente gestito nelle prime fasi con terapia medica con lo scopo di controllare la pressione sanguigna e il dolore, ma può richiedere un approccio chirurgico nel caso in cui siano presenti delle complicanze come la malperfusione d’organo e/o d’arto, o la rapida espansione del falso lume della dissezione. Tradizionalmente, il trattamento delle dissezioni di tipo B si è basato su interventi chirurgici “open”, i quali sono però spesso gravati da elevati tassi di morbilità e mortalità peri-operatoria¹. Tuttavia, negli ultimi decenni, l’evoluzione delle tecniche endovascolari ha rivoluzionato l’approccio terapeutico, offrendo alternative meno invasive e con risultati sempre più promettenti.

L’obiettivo principale del trattamento endovascolare delle dissezioni aortiche di tipo B è quello di escludere il falso lume, favorire la trombosi dello stesso e promuovere il rimodellamento positivo dell’aorta. Ciò si ottiene posizionando una endoprotesi all’interno del vero lume con l’estremo prossimale all’interno di un tratto non dissecato dell’aorta, al fine di coprire il tear principale della dissezione impedendo quindi il passaggio di sangue dal vero al falso lume. Tale approccio, mediante l’utilizzo di endoprotesi toraciche standard (TEVAR), ha lo scopo di indurre la riespansione del vero lume nella porzione toracica discendente. Questo però può predisporre alla trombosi parziale del falso lume, che viene riperfuso dai tear di rientro più distali. Tali tear secondari possono essere localizzati nella porzione toraco-addominale, a livello dei vasi viscero renali, nella porzione sottorenale ed a livello delle arterie iliache.

Il trattamento endovascolare in fase cronica delle dissezioni toraco-addominali, prevede pertanto la gestione della riperfusione del falso lume a partenza da tali tear di rientro, e comprende numerose tecniche endovascolari quali: l’occlusione del falso lume, lo spot stenting, la tecnica STABILISE (Stent-Assisted Balloon-Induced Intimal Disruption and Relamination in Aortic Dissection Repair), e l’impianto di endoprotesi ramificate o fenestrate.

Nelle dissezioni aortiche, specialmente quelle croniche, l'obiettivo primario è quello di indurre la trombosi completa del falso lume nella porzione toracica discendente, che è generalmente quella più prona alla dilatazione aneurismatica. Per raggiungere questo scopo, in situazioni anatomiche specifiche, sono state sviluppate tecniche endovascolari innovative come il “Candy-Plug” e il “Knickerbocker”. Il “Candy-Plug” è una tecnica che mira a occludere selettivamente il falso lume distale. È particolarmente utile quando il re-entry tear si trova a livello addominale o iliaco. La procedura prevede l'inserimento di un’endoprotesi toracica nel vero lume, seguito dal posizionamento nel falso lume, a livello dell’estremo distale dell’endoprotesi impiantata, di un plug di grandi dimensioni generalmente costruito su misura per il paziente, impedendo così il flusso retrogrado nel falso lume e favorendo la trombosi prossimale. Questa tecnica è stata impiegata con successo per indurre la trombosi del falso lume in dissezioni complicate dalla dilatazione aneurismatica dell’aorta toracica discendente, riducendo la pressione nel falso lume e promuovendo il rimodellamento dell’aorta². La tecnica “Knickerbocker”, invece, si basa sull’utilizzo di endoprotesi custom-made dotate di una porzione medio-distale particolarmente ampia, in grado di riapporre i due lumi aortici e quindi prevenire il reflusso dal basso all’interno del falso lume³. Entrambe le tecniche, sebbene complesse e non prive di rischi, offrono opzioni preziose per la gestione delle dissezioni aortiche, specialmente quando l’esclusione del falso lume non è sufficiente con un’endoprotesi standard o nel caso in cui interventi più complessi come l’impianto di endoprotesi ramificate o fenestrate possono risultare controindicati.

La tecnica STABILISE rappresenta un’evoluzione nelle strategie endovascolari per le dissezioni aortiche. Il suo obiettivo è promuovere un rimodellamento completo dell’aorta e l’obliterazione del falso lume, trasformando il condotto aortico dissecato in un canale uniluminare. La procedura si articola in diverse fasi, che comprendono il posizionamento nel vero lume di una endoprotesi toracica con l’obiettivo di chiudere il tear principale, seguito dal posizionamento di uno stent aortico scoperto nella porzione paraviscerale, distalmente all’endoprotesi impiantata. Successivamente, mediante l’utilizzo di un pallone di grandi dimensioni, il vero lume viene dilatato con l’intento di rompere la membrana intimale e favorirne la riapposizione contro la parete esterna dell’aorta. Questa manovra permette di consolidare il falso lume e di trasformare l’aorta in un unico canale. La tecnica STABILISE mira a raggiungere un completo rimodellamento positivo dell’aorta, con la trombosi del falso lume e la riespansione del vero lume⁴.

L'impiego di endoprotesi ramificate (branched) e fenestrate (fenestrated) ha rappresentato una svolta significativa nel trattamento endovascolare delle dissezioni aortiche complesse, in particolare quelle che coinvolgono l’aorta toracoaddominale, dove importanti rami viscerali originano direttamente dalla zona dissecata. Queste protesi “su misura” permettono di escludere il falso lume della dissezione e nel contempo preservare la pervietà di arterie cruciali come il tripode celiaco, l’arteria mesenterica superiore e le arterie renali. La tecnica delle endoprotesi ramificate e fenestrate prevede la progettazione e la realizzazione di endoprotesi dotate rispettivamente di ramificazioni e fenestrazioni, che vengono allineate con gli osti delle arterie target. Una volta posizionata l’endoprotesi, attraverso queste ramificazioni o fenestrazioni vengono inseriti degli stent ricoperti “a ponte” nelle arterie target, garantendo il flusso sanguigno e isolando al contempo il falso lume⁵. L’utilizzo di questo tipo di dispositivi può risultare particolarmente indaginoso nei casi di dissezione, soprattutto nei pazienti che presentano un vero lume di calibro fortemente ridotto. A tal proposito è stata recentemente introdotta una metodica che prevede una settotomia endovascolare della lamina della dissezione, consentendo quindi di trasformare la dissezione in un vero aneurisma toraco-addominale e ridurre pertanto le difficoltà eventualmente associate alla presenza di un doppio lume⁶.

Le strategie endovascolari hanno trasformato il trattamento delle dissezioni dell’aorta toracoaddominale, offrendo opzioni terapeutiche meno invasive e sempre più efficaci. La scelta della strategia più appropriata dipende in primo luogo dalla situazione clinica del paziente, in quanto nelle fasi acute della patologia il trattamento resta principalmente di tipo medico. Diversamente, in caso di complicanze o di dilatazione patologica del falso lume nelle fasi croniche, l’approccio deve essere sempre basato sul rischio operatorio del paziente e sulle caratteristiche anatomiche, al fine di ottenere il massimo risultato in termini di trombosi del falso lume e rimodellamento aortico positivo senza necessariamente ricorrere a procedure eccessivamente complesse, spesso caratterizzate da rischi di complicanze maggiori perioperatorie non trascurabili.