Strategia chirurgica nel trattamento della dissezione dell’arco aortico

Ringrazio i signori moderatori per avermi invitato in questo contesto multidisciplinare affidandomi proprio l’argomento che più di ogni altro si avvicina al confine, anzi è proprio una terra di interfaccia tra le due discipline, la Cardiochirurgia e la Chirurgia Vascolare, e forse alla fine concluderemo che può, con altrettanta efficacia, essere affrontato dall’uno o dall’altro versante; in questa mia trattazione distinguo l’approccio centrifugo, che è quello proprio del cardiochirurgo che parte cioè dalle cavità ventricolari e segue il flusso del torrente ematico, rispetto all’approccio centripeto, quello del chirurgo vascolare che invece approccia l’arco in maniera retrograda provenendo dalla periferia.

Entrambi gli approcci hanno le loro peculiarità e le loro difficoltà, mi limiterò qui però ad alludere ad alcune di quelle proprie della disciplina di Chirurgia Vascolare che non mi è familiare, concentrandomi invece su quelle che sono le sfide e le difficoltà dell’approccio centrifugo e che in sostanza si articolano in sei momenti: l’accesso al torace, la necessità dell’arresto cardiaco, la necessità dell’arresto di circolo, il trattamento dell’aorta prossimale, il reimpianto dei vasi epiaortici e il trattamento dell’arco distale o dell’aorta discendente. Perché, sia assolutamente chiaro, ci troviamo a trattare quello che è il setting della dissezione dell’arco e dunque nella classificazione TEM parliamo degli entry point, cioè caratteristiche di tipo e di entrata.

Non sarà solo una trattazione teorica, ma vi presento anche un caso che si è affidato al Sistema dell’Emergenza Sanitaria della Regione Lazio il 6 Febbraio 2025, un “ragazzo” (anno di nascita 1975) proprio con una dissecazione coinvolgente l’arco che poteva essere approcciata in entrambi i modi ed è stata da noi trattata con l’approccio centrifugo (Fig. 1).

 

Fig. 1. Scansione TAC di dissezione dell’arco aortico.

 

Per quanto riguarda l’accesso al torace ci sono fondamentalmente due strategie: la sternotomia e la toracotomia, che nella storia hanno avuto corsi e ricorsi e sono in realtà entrambe fattibili sia in versioni più estese sia in versioni ridotte di mini accesso e che possono dare una buona esposizione del territorio; naturalmente rispetto all’approccio vascolare e quindi squisitamente endovascolare, qui dobbiamo fare i conti con un maggiore traumatismo sui tessuti.

Il secondo grande tema con cui si confronta il cardiochirurgo è quello di dover fermare il cuore, che essendo un organo programmato per non fermarsi mai richiede l’utilizzo di artifici, in particolare l’uso delle soluzioni cardioplegiche. Mi piace sempre citare quanto diceva Thomas Salerno “Myocardial Protection is heart surgery” e in questo caso nella storia si sono avvicendati vari tipi di cardioplegia, sia con cristalloidi sia ematica; in questo momento storico probabilmente l’utilizzo delle cristalloidi avanzate, come la Del Nido, rappresenta un po’ il gold standard. Ma a fianco a questi metodi più tradizionali, sono molto interessanti gli approcci che comportano la perfusione continua e che quindi permettono di minimizzare o addirittura annullare il periodo ischemico del cuore; perfusione continua che, come nell’articolo che vi presento ad opera dei colleghi di Hannover, può essere realizzata in maniera anterograda o, come nell’approccio che utilizzo abitualmente, per via retrograda previa cannulazione del seno coronarico; il vantaggio di quest’ultimo approccio peraltro è quello di rendere irrilevante la presenza di stenosi nell’albero arterioso coronarico. L’evidenza del vantaggio con un trattamento di perfusione continua è certamente quello di abbattere radicalmente il tasso di scompenso cardiaco refrattario con riduzione di dieci volte e un netto vantaggio anche in termini di mortalità.

Un ulteriore passaggio invece è la perfusione cerebrale. Quest’ultima fu oggetto di un fortunato articolo che pubblicai alcuni anni fa sotto la guida della Società Europea di Chirurgia Cardiotoracica e che analizzava 122 centri in Europa in relazione al tipo di protezione cerebrale, all’epoca distinguendo tra la condizione di dissezione acuta e quella cronica; fondamentalmente si distingueva un terzo di centri che effettuava una protezione anterograda unilaterale e quasi due terzi che effettuavano una protezione anterograda bilaterale con la tecnica di Kazui, lasciando praticamente ai margini le protezioni per ipotermia profonda isolata e le protezioni retrograde previa cannulazione della vena cava superiore. Quelle conoscenze degli ultimi anni sono state corroborate e integrate da una maggiore consapevolezza dell’esistenza di varianti del circolo del Willis, la cui identificazione preoperatoria in un contesto di elezione permette di azzerare o quasi il problema della disparità tra un trattamento di perfusione bilaterale e unilaterale, dal momento che permette di distinguere tre configurazioni: quelle completamente sicure, quelle relativamente sicure e quelle invece che sicure non sono e che pertanto necessitano assolutamente di una perfusione anterograda bilaterale.

Fig. 2. Configurazioni alternative del circolo del Willis.

Distinguendo però la frequenza nella popolazione di queste componenti, si vede che il 90% è sicura o relativamente sicura e quindi anche in un contesto di emergenza si ha soltanto il 10% di probabilità di impattare in un’anatomia sfavorevole, cosa che rende conto del fatto che nella grande maggioranza dei casi anche la perfusione unilaterale fornisce buoni risultati (Fig. 2).

Assolti così tutti i compiti preliminari di protezione d’organo e di accesso, finalmente arriviamo all’atto vero e proprio, cioè il trattamento chirurgico dei vasi, siano essi l’aorta ascendente e in successione i vasi sovraortici e infine l’aorta discendente.

 Il grande protagonista nella evoluzione storica di questo trattamento è certamente l'Elephant Trunk o, nella sua variante coniata nel 2003 a circa vent’anni dalla prima descrizione della tecnica della proboscide di elefante, la cura di Borst, il Frozen Elephant Trunk in cui in realtà viene utilizzata per il trattamento dell’aorta discendente una protesi ibrida nella quale lo stent andrà ad occuparsi di creare la continuità con l’aorta discendente, mentre il reimpianto dei vasi epiaortici e l’aggancio con il colletto dell’arco distale e con l’aorta prossimale verranno effettuati chirurgicamente (Fig. 3).

Ma già prima, durante e dopo l’evoluzione del trattamento con Frozen Elephant Trunk numerose altre tecniche avevano popolato le pubblicazioni e le sale operatorie, in particolare i lavori pionieristici di Szeto e Bavaria pubblicati nel 2009 che distinguevano tra de-branching prossimali, intermedi e distali, la variante di Roselli (così definita Cleveland Clinic technique) che lasciava in isola gli epiaortici più prossimali, o ancora la italianissima tecnica Lupiae presentata nel 2015 con il follow-up a 10 anni e che aveva una particolare forma di debranching per il tronco anonimo e la carotide destra, ma che sostanzialmente coincideva con il trattamento del Frozen Elephant Trunk (Fig. 4).

 

Fig. 3. Evoluzione della tecnica Elephant Trunk.		Fig. 4. Varianti di debranching.

 

Una efficace conduzione dell’intervento naturalmente non può prescindere da un esteso grado di monitoraggio con l’ecografia transesofagea, con il monitoraggio invasivo della pressione, nonché con il monitoraggio della saturimetria cerebrale e della temperatura corporea in più punti, e infine necessariamente della coagulazione. Ognuno di questi passaggi è ben dettagliato in linea guida e deve avere il giusto grado di attenzione in una virtuosa collaborazione tra chirurgo e anestesista.

 Infine non va dimenticata l’importanza della perfusione toraco-addominale al fine di ridurre la morbidità post-operativa e dunque non lasciare gli organi viscerali e la parte inferiore del corpo priva di perfusione durante le operazioni sui vasi epiaortici. Un attento monitoraggio e trattamento di questi aspetti ha radicalmente ridotto quello che era il grande terrore di questi interventi, cioè il rischio di ictus e di paraplegia o paraparesi. Il rischio in questione con un attento trattamento è sceso del 60%.

 Per ragioni di tempo non possiamo qui dilungarci ulteriormente, ma esistono ulteriori aspetti da considerare, in particolare il diametro residuo del vero volume o lo stress di parete e la prosecuzione ritardata della malattia, così come l’attenzione da dedicare allo stato del falso lume distinguendo tra condizione di completa trombosi, trombosi parziale o falso lume pervio.

Per concludere vi mostro le immagini del paziente di cui vi avevo parlato all’inizio che è stato trattato con successo con una tecnica di Frozen Elephant Trunk ed è stato dimesso in decima giornata post-operatoria con il brillante risultato anatomico che vedete in queste immagini Tac (Fig. 5).

 

Fig. 5. Scansioni TAC post-operatorie Elephant Trunk, caso live.

 

Certamente siamo di fronte ad una patologia complessa, una patologia che come vi ho mostrato può essere trattata con successo dal cardiochirurgo, ma certamente non si tratta di una guerra tra il cardiochirurgo e il chirurgo vascolare, è piuttosto una sinergia. È chiaro che l’uso della tecnologia di derivazione endovascolare ha modificato e continuerà a modificare l’esecuzione materiale di questo tipo di procedura, la competenza del trattamento presenta gradi crescenti di sovrapposizione tra le discipline e prepara la strada forse a una nuova figura ibrida capace di pescare il meglio da entrambi i mondi, ricordandoci sempre che l’unica parte che deve sempre uscire vittoriosa da ogni nostra possibile guerra è il paziente.