Anno Accademico 2024-2025

Vol. 69, n° 2, Aprile - Giugno 2025

ECM: Il dolore in Patologia e Chirurgia Vascolare ... e non solo

25 marzo 2025

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Esperienza dell’Aurelia Hospital

V. Cotticelli, M. Khalil Ramla, C. Cedola, R. Borioni, G. Guarnera, P. Dionisi


Introduzione

Il trattamento multimodale del dolore è una delle componenti essenziali dell’ “enhanced recovery” nel periodo perioperatorio1. Sono state proposte varie strategie terapeutiche che, attraverso un adeguato controllo del dolore pre e postoperatorio2, 3, consentono il miglioramento dell’outcome dei pazienti4: tecnica chirurgica5, 6, approccio anestesiologico perioperatorio7, 8, scelta del trattamento antalgico mirato9-11.

L’associazione fra farmaci analgesici rappresenta una delle opzioni terapeutiche che, in accordo con il principio di approccio multimodale, permette il controllo del dolore in ciascuna delle sue componenti, sia acuta che cronica12, evitando l’eccessivo uso di oppiacei, farmaci efficaci per il trattamento del dolore postoperatorio, ma gravati di severi effetti avversi13, 14 ed inappropriati nella terapia del dolore cronico8.

Il concetto alla base dell’uso di combinazioni di farmaci è che la sinergia di molecole con meccanismi d’azione complementari consente di identificare più facilmente il dosaggio necessario al raggiungimento target terapeutico e riduce il rischio di effetti collaterali ed interazioni farmacologiche avverse senza richiedere particolari schemi posologici.

Una delle associazioni farmacologiche proposte per l’analgesia multimodale nell’era “dell’epidemia degli oppioidi”15 che abbiamo utilizzato per il trattamento del dolore presso la casa di cura Aurelia Hospital è l’Ebyndo (tramadolo/paracetamolo). Il tramadolo rientra nella classe degli oppioidi deboli: presenta affinità per i recettori oppiacei mu, con azione sia adrenergica che serotoninergica, determinando l’inibizione del reuptake della noradrenalina e della serotonina14-16. Il paracetamolo è un farmaco ad attività analgesica ed antipiretica, combina un meccanismo d’azione periferico, mediante l’inibizione sull’attività delle ciclossigenasi 1 e 2 (COX-1 e COX-2), ad un meccanismo d’azione centrale: riducendo la sintesi di prostaglandine, il paracetamolo inibisce l’attività COX e la formazione di ossido nitrico (NO) e stimola le vie serotoninergiche discendenti che inibiscono le sensazioni dolorose17. Entrambe le molecole hanno una buona maneggevolezza e non sono gravate da particolari effetti collaterali18. L’uso combinato dell’associazione tramadolo/paracetamolo si è dimostrata efficace, oltre che per il controllo analgesico nei pazienti con dolore acuto e cronico anche nella prevenzione dell’iperalgesia18-20.

Sebbene sia acclarata la validità di tale combinazione, ne abbiamo voluto testare l’efficacia e la maneggevolezza in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica, vascolare e trattati in un setting ambulatoriale.

Materiali e metodi

Abbiamo condotto uno studio osservazionale prospettico monocentrico in una coorte di 30 pazienti con età media 82.5 di cui 18 di sesso femminile e 12 maschile: 18 pazienti, il 60%, sono stati sottoposti procedure ortopediche (12 ad intervento di osteosintesi per frattura, 4 ad interventi elettivi di protesizzazione per artrosi, 2 ad intervento di rimozione mezzi di sintesi), 7 pazienti, il 26.67%, ad interventi di rivascolarizzazione per arteriopatia periferica e 5 pazienti, il 13.33%, affetti da ulcere periferiche, che sono stati valutati in regime ambulatoriale (Tab. 1).

 

Tab. 1. Casistica dello studio.

 

La somministrazione di tramadolo/paracetamolo (Ebyndo) è stata iniziata per dolore da moderato a severo con Numeric Rating Scale (NRS) >5.

I pazienti hanno assunto l’associazione di tramadolo/paracetamolo al termine dell’intervento (T0), nel periodo perioperatorio (T1) e successivamente ogni 8 ore (T2) durante il periodo di degenza se NRS >5.  Ad ogni somministrazione sono state valutate: l’intensità del dolore, l’insorgenza di effetti collaterali, il sollievo dal dolore dopo somministrazione del farmaco ed il benessere generale del paziente cui è stata spiegata l’importanza del trattamento del dolore come parte integrante della terapia al momento della firma del consenso informato.

Il trattamento di salvataggio di prima linea è il ketorolac 30mg oppure, in caso di allergia a FANS, paracetamolo 1gr (con dosaggio massimo del paracetamolo, compresa la quota di associazione con il tramadolo, non superiore a 4gr/die) disponibile in qualsiasi momento; tuttavia, qualsiasi paziente che necessiti di farmaci di salvataggio entro 60 minuti dalla somministrazione del trattamento in studio viene annotato come un “abbandono” della terapia così come sono da considerarsi fuori dallo studio i pazienti che nel post operatorio necessitano di >2 dosi di farmaci di salvataggio di prima linea in un periodo di 24 ore. Gli endpoint primari sono sollievo dal dolore e intensità del dolore in ciascun momento successivo alla somministrazione. Saranno misurate anche diverse variabili secondarie, inclusa la valutazione globale del paziente riguardo al farmaco in studio. La tollerabilità dei farmaci in studio è stata valutata in relazione alla frequenza, alla natura e alla gravità degli eventi avversi (EA). Gli eventi avversi sono stati valutati 8 ore dopo la somministrazione al tempo T0, T1, T2; inoltre, ai pazienti è stato chiesto di segnalare qualsiasi evento avverso verificatosi tra le valutazioni programmate.

Criteri di inclusione: pazienti di sesso maschile o femminile, di età ≥ 18 anni, in grado di fornire consenso informato.

Criteri di esclusione: pazienti con reazioni allergiche ad uno dei due principi attivi, pz. già in terapia con oppioidi o con farmaci inibitori delle monoaminossidasi (MAO), grave insufficienza epato-renale, storia di epilessia.

I dati sono stati riportati come medie o mediane (25/75 percentile). Per i confronti tra i gruppi è stato utilizzato il t-test: il risultato è significativo a p <0.05.

Discussione
 
  Fig. 1. Valori medi NRS a T0, T1 e T2.  
   
 
Fig. 2. Effetti collaterali della terapia rilevati.  

I valori medi di NRS, che sono indicati nella Fig. 1, presentano il valore di p 0.010 (il risultato è significativo a p <0.05).

È stata ribadita l’efficacia del trattamento antalgico con l’associazione di tramadolo/paracetamolo che si è dimostrata avere una buona maneggevolezza, senza particolari effetti collaterali18: nella coorte studiata un solo paziente ha abbandonato lo studio per nausea intollerabile, mentre in tre pazienti (10% dei pazienti) la nausea e/od il vomito sono ben stati controllati con la somministrazione di antiemetici (ondansetron 8mg), un solo paziente, peraltro con “Clinical Dementia Rating Scale” (CDR) di 0.5, ha mostrato disorientamento spazio-temporale. Questi effetti avversi si sono manifestati a dosaggio iniziale di tramadolo/paracetamolo superiore a 75/650mg mentre a dosaggi più bassi, 37,5/325mg, il farmaco è ben tollerato (Fig. 2). La somministrazione “bis in die” è comunque da preferire rispetto alla mono somministrazione a dosaggio maggiore anche per la migliore copertura antalgica nell’arco della giornata.

Abbiamo inoltre osservato che i valori medi iniziali di NRS nei pazienti ambulatoriali rispetto ai postoperatori sono maggiori con una migliore risposta al trattamento antalgico (il valore di p nel confronto tra i due gruppi è 0.028 con risultato significativo a p <0.05). Una delle probabili spiegazioni per quest’ultima osservazione risiede nella scelta anestesiologica: è infatti notorio che l’anestesia locoregionale, effettuata nel 90% dei pazienti, conferisce migliore copertura antalgica nel periodo postoperatorio9 rispetto all’anestesia generale. Per quanto riguarda i pazienti ambulatoriali, invece, il dolore determina il peggioramento di ogni aspetto della qualità di vita21 (dolore globale) e, quindi, una valutazione dell’NRS alterata, tenendo conto, però, che quest’ultima è una scala di valutazione monodimensionale, mentre per valutare la disabilità connessa alla sensazione dolorosa sono necessarie scale multidimensionali (Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire22).

A latere, sebbene non oggetto dello studio in corso, nei pazienti che sono stati seguiti in riabilitazione dopo l’intervento ortopedico è stato osservato un valore medio di indice di Barthel a 12 giorni dall’intervento di 7023.

Conclusioni

Lo studio ha dimostrato, oltre l’efficacia del trattamento antalgico con l’associazione tramadolo/paracetamolo, una buona maneggevolezza, senza particolari effetti collaterali che si sono manifestati a dosaggio iniziale superiore a 75/650mg: consigliamo quindi di iniziare il trattamento a bassi dosaggi, per poi aumentare l’associazione tramadolo/paracetamolo gradualmente in base alla risposta individuale alla terapia. In caso di nausea e/o vomito un buon compromesso che riduce il rischio di abbandono della terapia è la somministrazione di antiemetici (ondansetron 8mg) che ha dimostrato un controllo adeguato di tali effetti collaterali. Suggeriamo, inoltre, di preferire la somministrazione “bis in die” rispetto alla mono somministrazione a dosaggio maggiore non solo per ridurre il rischio di eventi avversi ma anche per garantire una migliore copertura antalgica nell’arco della giornata.

Per quanto riguarda l’impatto della terapia antalgica sulla qualità di vita, soprattutto nei pazienti ambulatoriali, sono necessari ulteriori ricerche che studino ampie coorti di pazienti utilizzando scale di valutazione multidimensionali, così come sono indispensabili ulteriori studi per la valutazione dell’indice di Barthel nel contesto dei pazienti in riabilitazione trattati con l’associazione tramadolo/paracetamolo.

Dott.ssa Virginia Cotticelli, Chirurgia Vascolare Aurelia Hospital, Roma

Dott.ssa Morida Khalil Ramla, A.O.U. Sant’Andrea, Sapienza, Università di Roma

Dott.ssa Chiara Cedola, A.O.U. Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma

Prof. Raoul Borioni, Chirurgia Vascolare Aurelia Hospital, Roma

Prof. Giorgio Guarnera, Chirurgia Vascolare Aurelia Hospital, Roma

Dott. Paolo Dionisi, Aurelia Hospital, Roma

 

Per la corrispondenza: virginiacott@libero.it

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