Dolore e ulcere vascolari

G. Guarnera

Concetti generali

Sin dai primordi la Medicina si è configurata come Scienza che cura il dolore umano. Paradossalmente questo compito primario è stato in qualche modo ridimensionato dai progressi tecnologici, che certamente consentono di realizzare progetti innovativi di prevenzione, diagnosi precoce e terapie sempre più selettive, a scapito spesso dell’attenzione nell’alleviare la sofferenza.

Tutto ciò è particolarmente vero nell’ambito della patologia ulcerativa cutanea, che colpisce persone già di per sé fragili, per età, comorbidità, condizioni sociali.

Le ricerche e gli studi sulle ulcere generalmente si concentrano sui risultati di un dato trattamento e prendono a parametro di successo terapeutico la percentuale di ulcere guarite e il tempo necessario per la guarigione. Eppure i pazienti identificano nel dolore uno degli aspetti peggiori della propria patologia ulcerativa¹ e un dolore non risolto può ritardare la guarigione, condizionare l’aderenza dei pazienti alla terapia e alterare profondamente la qualità di vita².

La constatazione e il trattamento del dolore non rivestono solo una evidente importanza in sé, ma anche in chiave prognostica, in quanto bassi livelli iniziali sono associati in genere ad una guarigione più rapida³; per contro, pazienti possono continuare ad avere dolore anche dopo la guarigione di un’ulcera⁴ e in altri casi la ricomparsa di dolore dopo la guarigione può essere segno di imminente recidiva⁵.

Il dolore può essere neuropatico, infiammatorio, nocicettivo. Il dolore neuropatico è un dolore cronico, intenso, correlato all’iperattività dei nervi danneggiati ed è responsabile di sintomi come parestesie, scosse elettriche, calore, bruciore, allodinia (dolore lancinante anche in seguito a stimoli leggeri)⁶. Il dolore infiammatorio costituisce la risposta del sistema nervoso somatosensoriale al danno tessutale e all’aumento dei mediatori dell’infiammazione come citochine e chemochine⁷. Il dolore nocicettivo è un dolore acuto, di solito di durata limitata, correlato alla risposta infiammatoria, da stimolo dei recettori periferici ed è tipicamente reversibile una volta che è rimossa la causa⁷.

Nelle patologie vascolari severe e quindi anche nelle ulcere vascolari il dolore può essere il risultato di una combinazione dei tre meccanismi⁸.

Dal punto di vista patogenetico il dolore nelle ulcere può essere diviso in tre categorie:
- acuto non ciclico (si verifica durante la manipolazione della lesione, ad esempio durante le manovre di debridement;
- acuto ciclico (al cambio di medicazione);
- cronico (dolore persistente connesso con la causa)⁹.

In particolare, nonostante la ricerca tecnologica abbia messo a disposizione medicazioni sempre più sofisticate dal punto di vista dell’analgesia, circa il 50% dei pazienti riferisce dolore al cambio di medicazione e ricerche sono in corso per una possibile correlazione con il microbioma della lesione¹⁰.

Caratteristiche cliniche

Nelle ulcere vascolari è auspicabile che il dolore sia un parametro di riferimento nella diagnosi differenziale, accanto a sede, aspetto clinico, cute circostante, reperti associati¹¹ (Tab 1).

Tab. 1. Ulcere vascolari: diagnosi differenziale (Da: Guarnera G. Ulcere vascolari degli arti inferiori. Torino: Ed. Minerva Medica, 2016).

Il dolore più intenso si verifica indubbiamente nelle ulcere ischemiche, ma da tempo diversi studi comparsi in Letteratura testimoniano che anche le ulcere venose provocano dolore, con varie caratteristiche in una percentuale variabile dal 28 al 65% dei pazienti e hanno un severo impatto sulla qualità di vita dei pazienti (Tab. 2)^{1, 12-17}.

Tab. 2. Dolore nelle ulcere venose.

Una recente revisione dei lavori pubblicati sul dolore nelle ulcere venose riporta una presenza di dolore di media intensità nella gran parte dei pazienti, sottolineando peraltro la mancanza di studi di alta qualità sulla prevalenza e intensità del dolore stesso¹⁸.

Comunque nelle ulcere vascolari il dolore è presente e altera la qualità di vita dei pazienti. Nell’ambito di un questionario che indagava sulla intensità del dolore mediante scala visuoanalogica (VAS) e sulla descrizione soggettiva del dolore dal punto di vista sensoriale ed emotivo, lo SF-12 è stato utilizzato in uno studio multicentrico italiano su dolore e qualità di vita nei pazienti affetti da ulcere vascolari. Nello studio è stata osservata una stretta correlazione tra la domanda 8 dello SF-12 (“Quanto il dolore interagisce con il normale lavoro?”) e il punteggio VAS rilevato di giorno, notte e al cambio di medicazione¹⁹.

La gestione del dolore

Una corretta gestione del dolore non è di semplice attuazione in quanto esistono delle barriere di difficile superamento. Tali barriere sono collegate al paziente (influenzato da problematiche culturali e religiose, aspetti sociali ed economici) che finisce per credere nella ineluttabilità del dolore, al contesto sociale (mancanza di risorse, incapacità gestionali), ai caregivers (inadeguata preparazione, mancanza di collegamento con Centri Specialistici). La conseguenza è che spesso il paziente non viene creduto e i suoi sintomi sottovalutati.


*Tab. 3.* Proposte terapeutiche per il dolore nelle ulcere vascolari.

I pazienti con lesioni ulcerative, per lo più anziani e fragili, devono seguire un percorso terapeutico rapido ed efficace rivolto a ripristinare un benessere psico-fisico, trattare la causa (e quindi l’ischemia, il reflusso, il decubito, la microangiopatia), trattare la lesione (con tutte le procedure di debridement e medicazione rivolte a combattere l’infezione e creare un microambiente idoneo alla riepitelizzazione).

Contestualmente esistono proposte terapeutiche rivolte a lenire il dolore e accelerare i processi riparativi (Tab. 3).

In epoca recente la bioingegneria tessutale ha consentito un ampio utilizzo nella pratica clinica di sostituti dermici sotto forma di matrici acellulari provenienti dal mondo animale. Tali dispositivi evitano il prelievo di cute autologa, migliorando così la compliance dei pazienti, offrono alte percentuali di attecchimento e consentono una rapida remissione della sintomatologia dolorosa²⁰.

Prof. Giorgio Guarnera, Chirurgia Vascolare Aurelia Hospital, Roma; studio Appia 197, Roma

Per la corrispondenza: gguarnera@tiscali.it

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