Anno Accademico 2024-2025
Vol. 69, n° 2, Aprile - Giugno 2025
ECM: Il dolore in Patologia e Chirurgia Vascolare ... e non solo
25 marzo 2025
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Linee guida per il trattamento del dolore
Il dolore è la causa principale di accesso ai Dipartimenti di Emergenza-Urgenza, e circa la metà dei pazienti riferisce dolore acuto o riacutizzazioni di condizioni algiche croniche1.
Il trattamento del dolore deve affiancare la diagnosi e la terapia della causa morbosa che lo determina e va prestata attenzione all’eventuale condizione morbosa che può mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente.
La letteratura scientifica definisce tre tipologie di dolore:
- - acuto: si verifica in generalmente in risposta a un danno tissutale con conseguente attivazione dei recettori periferici per il dolore, e può essere distinto in somatico o viscerale;
- - cronico: è correlato a un danno tissutale continuativo, e ha caratteri di persistenza temporale (> di 3 mesi) o è recidivante. Può essere determinato da condizioni morbose croniche (neoplasie, artrite, diabete, ecc.), lesioni (vertebropatia discale, lesioni legamentose, ecc.) e a disturbi primari (neuropatie, fibromialgia, cefalea cronica), ecc. È legato ad una stimolazione o irritazione nocicettiva continua e ripetitiva nel tempo;
- - neuropatico: è conseguenza di una lesione o malattia del sistema somatosensoriale.
Il dolore va inoltre considerato come esperienza multidimensionale2, pertanto vanno considerate e trattate in maniera multidisciplinare le sue tre componenti fisiopatologiche:
- - componente sensoriale-discriminativa: evitare l’amplificazione del messaggio doloroso;
- - componente motivazionale-affettiva: bilanciare l’entità della risposta autonomica e adattativa al dolore;
- - componente cognitivo-valutativo: garantire un’analgo-sedazione utile a minimizzare il distress emotivo del malato.
Sebbene, l’approccio multidisciplinare al dolore non preveda il riconoscimento di linee guida univoche, standardizzabili e adattabili ad ogni tipologia di dolore, è necessario far riferimento sempre a quanto è raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per il trattamento del dolore3.
1. Trattamento non farmacologicoL’analgesia epidurale (EA) e il blocco paravertebrale (PVB) sono tecniche ampiamente utilizzate e validate per la terapia algologica. L’ultrasonografia ha reso più sicura e più semplice l’esecuzione di queste procedure invasive.
La coesistenza di terapie anticoagulanti o lesioni vertebrali in pazienti con sintomatologia dolorosa, spesso controindica l’esecuzione di blocchi neurassiali (EA) o paraneurassiali (PVB) a scopo analgesico. I blocchi mio-fasciali ecoguidati della parete antero-laterale e posteriore del torace (Tab. 1) rappresentano valide alternative algologiche all’inserimento di cateteri nello spazio peridurale o paravertebrale4.
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| Tab. 1. Tipologie di blocchi analgesici. |
L’esecuzione di blocchi antalgici dei plessi nervosi superiore e inferiore dell’addome può essere utile in caso di dolore neuropatico addominale. L’iniezione di anestetico locale (15-20 ml di ropivacaina 0.2%, bupivacaina 0.25%, o levobupivacaina 0.125-0,25% + adiuvanti, con o senza 5 μg/mL di adrenalina 1:200000) nel piano del muscolo trasverso dell’addome (TAP block) potrebbe essere preso in considerazione anche nel dolore post-erpetico o post-chirurgico. La stessa miscela analgesica può essere instillata anche nei piani fasciali del muscolo quadrato dei lombi (QL block).
Nella Tab. 2 sono riassunte le principali modalità di blocco antalgico per l’arto superiore ed inferiore.
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| Tab. 2. Modalità di blocco antalgico per gli arti superiori e inferiori. |
Per il trattamento del dolore legato ad irritazione acuta o cronica del nervo trigemino, è possibile iniettare miscele analgesiche in prossimità dei forami sovraorbitario, infraorbitario e mentoniero.
Il blocco eco-guidato del plesso cervicale, del nervo auricolo-temporale, e dei nervi occipitali è utile per i dolori acuti, cronici e per i disturbi di tipo neuropatico che affliggono la regione del collo con irradiazione a livello cervico-brachiale. Il blocco a corona del cranio o “scalp block” può trovare una sua razionale applicazione nei dolori da trauma o post-chirurgici.
In caso di recidiva del dolore, o per evitare cronicizzazioni, è possibile anche prendere in considerazione l’inserimento di cateteri lungo il decorso dei nervi o in sede mio-fasciale, cateteri per infusione continua di miscele analgesiche, con attenzione alla sindrome da riassorbimento di anestetico locale.
2. Analgesia sistemicaIl trattamento non farmacologico può essere affiancato a scopo sinergico da protocolli di analgesia sistemica. Bisogna ricordare comunque che:
- la somministrazione dei farmaci analgesici va fatta ad orari fissi per prevenire il ripresentarsi dei sintomi;
- l’intensità del dolore per la scelta del farmaco appropriato4;
- è opportuno scegliere la via di somministrazione più appropriata alla condizione morbosa del paziente;
- le linee guida OMS per il trattamento del dolore indicano di procedere attraverso un approccio per step successivi con incremento graduale dei dosaggi partendo da farmaci a minore potenza analgesica fino a titolare la dose analgesica corretta per la condizione morbosa del malato3.
La scelta della via endovenosa (ev) per la somministrazione degli analgesici sistemici è utile se si devono attuare rapidi e frequenti adattamenti delle dosi, o se il paziente presenta difficoltà nella deglutizione o problematiche cliniche legate all’assorbimento dei farmaci. L’impiego di pompe per l’analgesia controllata dal paziente (PCA) o elastomeri a rilascio fisso, sono modalità terapeutiche utili per la prosecuzione dell’analgesia qualora non sia possibile seguire una somministrazione sistematica per os. Le soluzioni antalgiche possono essere abbinate a farmaci antiemetici, neurolettici o ansiolitici, purché miscibili e stabili in soluzioni combinate.
Si raccomanda di eseguire sempre una corretta anamnesi, indagando anche su aspetti personali della vita del malato e su eventuali storie di abuso di sostanze o farmaci, e sulla propensione a seguire e rispettare le terapie.
Farmaci non oppioidiLa somministrazione di antiinfiammatori non steroidei (FANS) può essere considerata come primo livello analgesico nel trattamento del dolore da lieve a moderato, come indicato dalle linee guida OMS. L’analgesia può essere implementata se vengono contestualmente associati oppioidi.
È stato dimostrato che il diclofenac induca il rilascio di β-endorfine, mentre il ketolorac sembra essere antagonizzato dal naloxone, pur non essendo stato dimostrato alcun legame ai recettori per gli oppioidi.
I FANS hanno potenziali effetti collaterali che l’algologo deve tenere sempre in considerazione soprattutto in pazienti “fragili”. Nello specifico questi composti:
- inibiscono l’aggregazione piastrinica;
- possono dare gastroduodenopatia;
- causare tossicità renale ed epatica;
- avere effetti neurodinamici;
- avere impatto sull’emodinamica del malato;
- causare disfunzione respiratoria.
Come per gli analgesici oppiacei, anche questi farmaci vanno dosati gradualmente fino ad identificare la dose efficace con il minore rischio di tossicità, soprattutto quando non sia stato possibile raccogliere un’anamnesi adeguata del malato o stabilire una precisa diagnosi algologica.
Farmaci oppioidiIl dolore moderato-severo può essere controllato con una iniziale somministrazione di oppiacei deboli come la codeina, o con dosi titolate di ossicodone, propoxifene o tramadolo, combinati o meno con paracetamolo o FANS. Va ricordato che il tramadolo possiede effetti α2-adrenergici e dopaminergici, e può stimolare anche la risposta μ-recettoriale dopo ripetute somministrazioni.
Le linee guida OMS indicano che è possibile passare ad oppiacei più forti qualora non si ottenga l’effetto analgesico desiderato3. Nella Tab. 3 vengono riassunti dosaggi e vie di somministrazione dei principali farmaci oppioidi forti utilizzati in algologia.
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| Tab. 3. Farmaci oppioidi utilizzati in algologia. |
Ketamina
La ketamina cloridrato è tra i farmaci psicotropi che possono essere utilizzati al di fuori degli ambienti ad alta intensità di cure e risulta utile per garantire al paziente sedo-analgesia dispercettiva anche in caso di procedure medico-chirurgiche o per la prevenzione del disturbo da stress post-traumatico con dolore persistente5, nell’emicrania e nelle sindromi depressive non responsive ad altri trattamenti. La ketamina può determinare:
- broncodilatazione;
- rilascio di catecolamine endogene;
- non deprime il drive respiratorio e non inibisce il riflesso della tosse;
- ha proprietà antiinfiammatorie e immunomodulatorie;
- modula lo sviluppo di disturbi neuropatici.
La somministrazione endovenosa va sempre titolata a partire da dosaggi subanestetici1: 0,35 mg/kg in bolo ev e 0,1 -0,5 mg/kg/ora in infusione ev negli adulti e 4-5 mg/kg im (effetto dopo 3-5 minuti, per circa 25 minuti) e 1-1,5 mg/kg per via ev (effetto dopo 1 minuto, per circa 5-10 minuti) nel paziente pediatrico. Gli effetti psicomimetici della ketamina dovrebbero essere bilanciati con droperidolo (0,1 mg/kg im) o benzodiazepine a breve durata di azione (midazolam da 0,03 a 0,1 mg/kg per via ev).
3. Farmaci adiuvantiI farmaci analgesici adiuvanti permettono di ridurre i dosaggi degli altri analgesici, e sono impiegati per la modulazione di eventuali disturbi neuropatici. La combinazione di analgesici puri con corticosteroidi può essere utile per ottenere effetto antiedemigeni.
Gli antidepressivi triciclici possono avere impiego nel trattamento. La componente neuropatica del dolore può essere trattata con l’uso in singolo o in associazione di antidepressivi triciclici.
Nelle nevralgie trigeminali sembra essere raccomandata la carbamazepina, o i gabapentinoidi. La gabapentina e il pregabalin hanno effetti di notevole utilità nel dolore neuropatico.
Il baclofene può avere impiego nelle nevralgie del trigemino e nel trattamento dei dolori lancinanti dovuti a lesioni neurali di vario tipo. La clonidina può essere indicata per il dolore continuo neuropatico. I farmaci bifosfonati sono utili nel dolore osseo refrattario. L’acido tetraidrocannabinolo (olio al 2,5%) potrebbe avere indicazione come adiuvante nel trattamento del dolore e del disturbo post-traumatico.
Dott. Emiliano Petrucci, Anestesista Rianimatore, U.O.C. Anestesia Rianimazione Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale San Salvatore, L'Aquila
Dott.ssa Barbara Pizzi, Anestesista Rianimatore, U.O.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale S.S. Filippo e Nicola, Avezzano
Prof. Franco Marinangeli, Dipartimento di Medicina Clinica, Sanità Pubblica, Scienze della Vita e dell'Ambiente, Università degli Studi, L'Aquila
Per la corrispondenza: petrucciemiliano@gmail.com
BIBLIOGRAFIA
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- Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol 2012;109:5-12.
- European Society for Emergency Medicine. Guidelines for the management of acute pain in emergency situations. www.eusem.org/images/EUSEM_EPI_GUIDELINES_MARCH_2020.pdf.
- Malik A, Thom S, Haber B, et al. Regional anesthesia in the emergency department: an overview of common nerve block techniques and recent. Curr Emerg Hosp Med Rep 2022;10:54-66.
- Petrucci E, Cofini V, Pizzi B, et al. Pain in critically ill COVID-19 patients: An Italian retrospective study. Open Med (Wars) 2022;17:1803-10.