Anno Accademico 2024-2025
Vol. 69, n° 2, Aprile - Giugno 2025
ECM: Il dolore in Patologia e Chirurgia Vascolare ... e non solo
25 marzo 2025
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Approccio infermieristico al paziente con dolore
Il dolore è quello che esprime il paziente ed esiste ogni volta che il paziente lo esprime
Il dolore è sempre soggettivo, è una sensazione in una o più parti del corpo che è sempre spiacevole; è quindi anche una esperienza emozionale, psicologica. Molto spesso vi è un rapporto diretto tra intensità dello stimolo nocicettivo e percezione del dolore (Fig. 1).
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| Fig. 1. Classificazione del dolore. |
L’approccio al paziente non deve essere finalizzato alla sola patologia, ma alla cura della persona nel suo insieme. L’aspetto principale della terapia antalgica è quello di contribuire a garantire una migliore qualità di vita, nella consapevolezza che il dolore non rappresenta spesso l’unico problema del paziente e che oltre al trattamento dello stesso, vanno garantite altre importanti terapie di supporto. La percezione della qualità delle cure è un concetto soggettivo, non oggettivo; il paziente deve essere coinvolto nel processo di cura. Riconoscendo il dolore come esperienza soggettiva, l’autovalutazione non può essere sostituita dalla rilevazione dei parametri vitali o dalla semplice osservazione. La collaborazione e la condivisione all’interno di team multidisciplinari diviene fondamentale per impostare una terapia adeguata e personalizzata.
Le conseguenze emotive prodotte dal dolore possono portare alla nascita di sentimenti quali:
- la paura che il dolore possa divenire incontrollabile;
- la paura di morire;
- la paura di perdere l’autocontrollo mentale o fisico;
- la paura di perdere il proprio ruolo sociale;
- la paura di perdere la propria autonomia.
Il dolore cronico affligge circa il 20% della popolazione adulta europea; Il più frequente è il mal di schiena, seguito dai dolori articolari e reumatici.
Simile riscontro emerge dalle statistiche americane, dalle quali si evince che oltre il 50% dei pazienti con dolore cronico ha alle spalle una storia di sofferenza di almeno due anni prima di ricevere una terapia adeguata, mentre un terzo dei pazienti non riceve trattamento efficace.
Nell’ultimo decennio, diverse associazioni internazionali (The International Association for the Study of Pain, The World Medical Association e The American Medical Association) hanno dichiarato che il sollievo dal dolore fa parte dei diritti della persona e che i medici sono tenuti a perseguire tale obiettivo. Il dolore cronico deve essere considerato al pari di una patologia e non solo come sintomo di una patologia primaria.
La definizione di dolore cronico è ancora dibattuta. I primi tentativi di definire il concetto di cronicità si basavano sul periodo intercorso dall’insorgere del dolore, per alcuni 3-6 mesi, per altri fino a 12 mesi; un’altra definizione fa riferimento al tempo necessario per riprendersi da un problema di salute, quindi una malattia è cronica quando si protrae oltre il normale decorso della malattia acuta.
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), definisce il dolore cronico come quel dolore senza evidente significato biologico che persiste oltre il normale tempo di guarigione dei tessuti (ugualmente fissato a 3 mesi anche se questa definizione non è perfettamente condivisa da tutti).
In Fig. 2 sono illustrati i tipi di dolore nocicettivo e neuropatico.
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| Fig. 2. Caratteristiche del dolore nocicettivo e neuropatico. |
Interventi non farmacologici
Il dolore è un sintomo multidimensionale e complesso, la cui presa in carico non si deve limitare alla sola terapia farmacologica, ma implica un trattamento più ampio e diversificato da paziente a paziente.
Un approccio interdisciplinare è fondamentale in quanto la presa in carico del paziente va fatta considerando tutte le dimensioni dell’essere umano. In un team interdisciplinare le decisioni vanno prese a livello collettivo, con una certa flessibilità e capacità di apertura al confronto con gli altri.
Quanto è importante la correlazione dolore-ulcera cutanea di origine vascolare?
Quanto la compresenza dei due momenti patologici altera o peggiora la qualità di vita del paziente? Troppo spesso, durante la gestione del paziente affetto da lesioni cutanee croniche (LCC), ci si scontra con la sintomatologia algica, ostacolo alla guarigione e causa di riduzione delle performance del malato: pessima qualità di vita, scarsa adesione alle terapie, frustrazione per gli operatori, frequente fenomeno del drop out.
Per quanto concerne la patologia ulcerativa cutanea, l’interpretazione dei dati relativi alle ulcere degli arti inferiori è resa difficile da diversi motivi. Innanzitutto la molteplice eziologia delle ulcere cutanee porta il paziente ad essere visto da vari specialisti quali l’angiologo, il dermatologo, il chirurgo vascolare, il chirurgo plastico, l’internista, il geriatra, l’ematologo, l’ortopedico oltre che dal medico di base, con conseguente dispersione di informazioni.
LCC di origine vascolare e doloreDalla nostra esperienza, risulta che molto spesso i pazienti con LCC di origine vascolare accusano dolore di ferita. Questo dolore, dalla letteratura internazionale, risulta correlato alle metodiche di medicazione, all’etiologia della lesione, ai fenomeni infettivo-infiammatori correlati.
Uno studio di prevalenza condotto su pazienti affetti da patologia oncologica e da LCC ha evidenziato che:
- queste due forme morbose rappresentano l’80% del totale carico di lavoro del servizio di assistenza domiciliare;
- i pazienti oncologici accusavano dolore nel 71% dei casi, il 58% era in terapia con analgesici;
- i pazienti con LCC accusavano dolore nel 64% dei casi, il 20% era in terapia con analgesici.
Un aspetto spesso trascurato è l’impatto delle ulcere sulla qualità di vita del paziente. Purtroppo pochi sono gli studi a disposizione: osservazioni anglosassoni hanno evidenziato che circa il 42% dei pazienti (di cui solo l’11% con problemi deambulatori) era severamente o mediamente condizionato dall’ulcera sia nell’attività lavorativa sia in quella ricreativa e che un terzo dei pazienti colpiti da ulcera degli arti accusava un dolore tale da condizionarne l’umore per lunghi periodi della giornata.
Si è calcolata in USA una perdita di 2.000.000 di ore lavorative l’anno per patologie interessanti il sistema venoso che determinano temporanea incapacità lavorativa da parte di chi ne è colpito. Non possono essere calcolati i costi dei pazienti relativi al dolore, allo sconforto, all’isolamento sociale e a tutti gli altri inconvenienti (Homer 1994).
Il percorso di gestione del paziente affetto da lesioni vascolari dolorose ha come obbiettivi:
- migliorare gli standard assistenziali e, con questi, la qualità di vita del paziente;
- uniformare il linguaggio e le modalità d’intervento di Infermieri e Medici di Medicina Generale del territorio così come delle figure Specialistiche via via interessate nella gestione del problema, in un clima di multidisciplinarietà e multidimensionalità;
- adeguamento alle Linee Guida Internazionali e loro contestualizzazione ed implementazione a livello aziendale mediante collaborazione ed allineamento con Società Scientifiche riconosciute e dedicate all’argomento;
- effettuare un piano di interventi programmati e personalizzati;
- ottimizzare le risorse.
Il trattamento di una lesione vascolare dolente necessita, per arrivare ad un miglioramento e/o ad un successo in termini terapeutici:
- trattamento generale (compensazione delle patologie correlate);
- trattamento causale (compensazione delle cause che provocano la lesione);
- trattamento locale (scelta congrua della medicazione).
È quindi indispensabile che le figure professionali interessate, dall’infermiere (per la gestione del trattamento locale), al Medico di Medicina Generale (per la valutazione in prima battuta della terapia del dolore e del percorso diagnostico-terapeutico più idoneo), allo specialista (terapista del dolore, angiologo, chirurgo vascolare, psicologo, ecc.) lavorino insieme in un clima di collaborazione e multidisciplinarietà perseguendo lo stesso obiettivo.
Il percorso che verrà affrontato in questo lavoro deve quindi vedere le suddette figure professionali operare insieme, rispettando ruoli e competenze, ma intersecandosi nelle scelte terapeutiche da adottare.
Dolore e ulcera cutaneaIl dolore è un sintomo estremamente frequente in tutte le manifestazioni cliniche dell’ulcera cutanea, rappresentando una complicanza molto temuta sia dal paziente che dal clinico.
Negli ultimi decenni sono stati compiuti enormi progressi ed oggi disponiamo di ampie possibilità diagnostico-terapeutiche ma, cosa più importante, abbiamo raggiunto una maggiore consapevolezza dell’importanza del controllo del dolore ai fini della qualità della vita del paziente.
Anche se l’analgesico “ideale”, ossia dotato di efficacia terapeutica senza effetti collaterali, attualmente non esiste, l’ulcera dolorosa può essere oggi affrontata secondo l’impostazione ormai nota della multidisciplinarietà, unendo attenzione, dedizione, umiltà e perché no, una mano esperta.
Il trattamento del dolore da lesione deve prevedere oltre la terapia farmacologia analgesica, una serie di interventi atti ad individuare ed eliminare la causa. La scelta del trattamento non può prescindere quindi, dalla qualità e dall’intensità del dolore, dallo stadio dell’ulcera e dallo stato psichico ed emotivo del paziente tenendo conto delle condizioni cliniche generali e del contesto sociale in cui vive.
Valutazione del doloreLa valutazione clinica del dolore è fondamentale sia per decidere l’approccio diagnostico volto a comprendere le cause e la fisiopatologia, sia per definire la strategia terapeutica. Importanti sono gli aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore come ansie, paure, depressione, sofferenza, insonnia, dimensione affettiva, dimensione socio-culturale.
L’utilizzo di una scala di valutazione, associata ad un metodo di approccio multidisciplinare può essere una strategia di approccio vincente. L’utilizzo di strumenti di valutazione, oltre a rendere più oggettivabile il dolore, rende possibile la monitorizzazione nel tempo e la verifica dell’efficacia delle terapie.
La scelta di uno strumento deve rispondere a dei criteri che sono: facilità di utilizzo e comprensione, riproducibilità (più operatori la utilizzano allo stesso modo), alta sensibilità e specificità.
Di seguito alcune scale di valutazione:
- Scala di valutazione numerica (NRS, semplice, facilmente riproducibile e comprensibile dai pazienti; utilizza la numerazione da 0 a 10 su cui il paziente, verbalmente, può attribuire il suo punteggio);
- Scala analogica visiva (VAS, Visual Analogic Scale);
- Scala quantitativa verbale (VRS, Verbal Rating Scale).
Le maggiori difficoltà che si riscontrano nell’approcciare il problema dolore risultano:
- assenza di un linguaggio comune tra paziente ed operatori;
- sottostima e sottovalutazione del dolore da parte dei pazienti e spesso anche degli operatori sanitari.
La terapia si preferisce al bisogno in quanto è considerata dal paziente “una pastiglia in più” oltre quelle che già assume per le altre patologie.
Esiste ancora la concezione che il dolore si deve sopportare perché fa parte della vita. Spesso il dolore fisico si confonde con gli altri tipi di dolore rendendo più difficile quindi una interpretazione corretta da parte dell’operatore.
EtiologiaPrendiamo in analisi le LCC di origine vascolare che abbiamo considerato nel nostro studio: arteriopatiche, venose, diabetiche, miste (venosa-arteriosa), linfatiche.
La descrizione della lesione e delle sue caratteristiche è fondamentale per identificare l’etiologia (causa che genera ed automantiene la formazione della stessa), i bisogni della ferita, la motivazione della comparsa del dolore e gli interventi da attuare.
Vediamo di seguito le caratteristiche delle lesioni prese in esame, la presenza di dolore di ferita e le sue cause.
Arteriopatia obliterante periferica (AOP)L’ischemia gioca un ruolo fondamentale nello scatenare il sintomo dolore. Esistono lesioni particolarmente dolorose in quanto il meccanismo etiopatogenetico che le sostiene comprende nel suo manifestarsi una forte componente algogena che si esprime nella sollecitazione continua ed insistente dei recettori cutanei del dolore.
L’ulcera arteriosa è causata dalla formazione di placche ateromasiche che provocano occlusioni o sub-occlusioni ad andamento cronico del sistema arterioso, con riduzione dell’apporto ematico e conseguente ipossia e sofferenza dei tessuti.
La classificazione dell’AOP secondo i quattro gradi di Fontane-Leriche, evidenzia la sintomatologia dolorosa proprio per dare un grado di importanza al danno arterioso:
- 1° grado assenza di segni e sintomi;
- 2° grado claudicatio intermittens;
- 3° grado dolore a riposo;
- 4° grado dolore associato a lesioni cutanee.
Altro non sono che una manifestazione dovuta alle conseguenze della neuropatia e dell’arteriopatia (polidistrettuale e precoce nel paziente diabetico).
La neuropatia, nella prima fase di malattia provoca forti dolori difficilmente controllabili con i normali analgesici, per poi arrivare a dare una completa insensibilità della parte interessata. Le parti maggiormente colpite dalla neuropatia sono gli arti inferiori. Le lesioni nel paziente affetto da neuropatia hanno come meccanismo di insorgenza quello della lesione da decubito. Le possibili sollecitazioni della cute dovute alle calzature, ad un mal appoggio del piede (ipercarico), uniti alla riduzione della sensibilità tattile e dolorifica e alla disidrosi tipica del diabetico (dovuta alla neuropatia) provocano la comparsa di lesioni da compressione e/o sfregamento.
Spesso il dolore tipicamente correlato all’infezione (comparsa o aumento del dolore di ferita) può essere confuso con i sintomi dell’angiopatia e perciò trascurato nel suo aspetto locale. In tal modo, è frequente che un’infezione sia in realtà più estesa di quanto non appaia.
Lesioni di origine venosaDi per sé non provocano dolore, ma l’aumento della tensione cutanea dovuta all’edema, alla presenza di lipodermosclerosi (indurimento cicatriziale cutaneo agli arti inferiori, dovuto al processo infiammatorio cronico da insufficienza venosa cronica), a sindromi post-flebitiche possono essere spesso causa di sintomatologia algica con associato un senso di peso assai fastidioso e limitante per lo svolgimento delle normali attività (deambulazione).
L’utilizzo di un bendaggio compressivo, calze elastiche o maglia tubulare è spesso risolutivo nei confronti dell’edema e quindi nel miglioramento della lesione e del dolore. Nella scelta del presidio da utilizzare è indispensabile consultarsi con il paziente sulle sue preferenze, capacità residue (grado di autogestione del presidio), presenza di un caregiver, altre patologie che potrebbero limitare l’utilizzo del bendaggio o della calza elastica (artrite, obesità, dolore lombare, ecc.) senza escludere la presenza di dolore. Coinvolgere il paziente nella decisione terapeutica lo farà sentire parte importante e garantirà un minore insuccesso o abbandono della terapia.
L’infermiere, in queste situazioni, gioca un ruolo fondamentale soprattutto per l’aspetto educativo legato alle abitudini di vita, all’igiene, alla prevenzione delle infezioni, all’autogestione e all’autocura. L’instaurarsi di un rapporto di fiducia reciproca tra operatore e paziente è garanzia di una buona compliance.
Lesione di origine linfaticaIl linfedema è una patologia legata ad un insufficiente drenaggio linfatico con conseguente stasi ed edema, questo porta ad un progressivo accumulo di proteine interstiziali che attivando il processo infiammatorio danno origine ad un quadro di fibrosi connettivale (indurimento dei tessuti con distensione della cute).
L’ulcera linfatica si manifesta con la comparsa di piccole bolle che tendono a confluire e rompersi al minimo trauma. Si presentano come abrasioni a fondo deterso e pianeggiante e molto essudanti. Il trattamento è sovrapponibile a quello della lesione di origine venosa. Il bendaggio elastocompressivo in fase precoce risulta essere efficace, cosa non più valida per il linfedema datato.
Trauma da medicazione - iatrogenoMolto spesso è proprio l’operatore sanitario a causare dolore al paziente portatore di LCC. Uno studio condotto a livello internazionale ha messo in evidenza come il modo di operare degli infermieri sia spesso causa di trauma.
Una medicazione frettolosa, il non rispetto dei tessuti e la non osservanza dei tempi di cambio dettati dall’essudato, portano a scegliere in modo errato il prodotto da utilizzare.
Ogni lesione va inserita in un paziente con la sua cute perilesionale, la sua soglia del dolore, la sua patologia di base…… L’inappropriatezza nell’uso dei materiali di medicazione risulta essere causa di disagio e soprattutto di danno per il paziente.
Le domande da tenere in considerazione quando si approccia una lesione cutanea cronica e quindi un paziente...una persona, sono:
- come medicare (tecnica da utilizzare);
- cosa usare (prodotto di medicazione idoneo);
- quando (tempo di cambio e quanto tempo è opportuno impiegare per eseguire la medicazione).
In letteratura internazionale, molti sono i lavori e gli studi fatti sul dolore provocato e indotto da medicazioni incongrue o da tecniche di medicazione troppo cruente. Un lavoro del canadese R. Kohr su una popolazione di 40.000 pz. reclutati in 11 paesi di tutto il mondo “Curare il dolore con il NON DOLORE”, mette in evidenza come l’impatto negativo sulla percezione del dolore provocato dalla medicazione (il 73% dei pz riferisce dolore da medicazione), influisca sulla componente psicologico-emotiva del paziente, che alla seconda medicazione avrà paura.
Molti altri sono gli studi pubblicati, in particolare quelli dal 1962 ad opera di Winter GD 24 (primo che elabora la teoria della medicazione in ambiente umido).
Osservare e leggere per scegliereQuesto è il momento in cui si sceglie il prodotto giusto per la fase in cui la lesione si trova. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tanto meno a tutte le fasi di una ferita stessa…” (T.D. Turner 1984).
La scelta del prodotto è determinata dall’osservazione dei tessuti (necrotico, infetto, deterso), mentre la quantità di essudato (ferita asciutta, umida, iperessudante) ci indirizza sul tempo di cambio della medicazione. Determinante inoltre per la scelta del prodotto è l’osservazione della cute perilesionale che può essere fragile, eritematosa, macerata a tal punto da impedire talvolta l’utilizzo di idrocolloidi o collanti. In caso di infiammazione della cute circostante, può risultare utile e lenitivo l’uso di creme cortisoniche miscelate con vaselina bianca filante.
In caso di cute secca e ipercheratosica l’utilizzo di olii e creme emollienti è indispensabile per una buona riuscita del nostro intervento: a volte solo l’idratazione ha favorito il lenire di una situazione dolorosa locale. Inoltre la secchezza cutanea spesso provoca prurito che, se non trattato, diviene causa di lesioni da grattamento con peggioramento del quadro locale.
Medicare significa creare l’ambiente ottimale per la guarigione della ferita, mantenere una corretta umidità nell’ambiente di interfaccia ferita-medicazione, garantire comfort al malato, lenire il dolore, rispettare la cute perilesionale.Alcune regole pratiche che possono aiutare nella scelta della medicazione che eviti la comparsa o il peggioramento di una sintomatologia algica:
- la rimozione della medicazione è spesso l’operazione più dolorosa;
- le medicazioni asciutte e i prodotti aderenti sono quelli che causano più dolore e traumi al momento della sostituzione della medicazione;
- la garza molto spesso causa dolore;
- la conoscenza della gamma dei prodotti disponibili e la capacità di scegliere le medicazioni opportune possono limitare dolore e trauma;
- l’impiego di strumenti validi di valutazione del dolore è essenziale;
- anche una cute perilesionale alterata può essere causa di dolore.
“Le lesioni causeranno sempre un certo grado di dolore. Attenuiamo il dolore causato dal cambio di medicazione mediante valutazione accurata, preparazione efficiente, analgesici adeguati e prodotti di pulizia e medicazione adeguati” (da European Wound Management Association).
Dott. Fabio Zampriglio, Ambulatorio Ulcere Complesse, Ospedale Sandro Pertini, Roma
Per la corrispondenza: fabio.zampriglio@gmail.com