Compressione arteriosa dello stretto toracico superiore

Fig. 1. Tre siti sede di possibile compressione della arteria succlavia (da: Illig KA, et al. Thoracic Outlet Syndrome, 2021).

Per Sindrome dello Stretto Toracico Superiore (SSTS) si intendono le manifestazioni cliniche dovute ad una compressione permanente o posturale degli elementi vascolari arteriosi o venosi e/o neurologici (del plesso brachiale) all’egresso toracico. Tre sono i siti in cui può avvenire questa compressione: nel triangolo degli scaleni, nello spazio costo-clavicolare e nello spazio sotto il muscolo piccolo pettorale (Fig. 1).

Nella SSTS circa il 90% ha sintomi neurologici, il 15-20% sintomi venosi, il 2-10% sintomi arteriosi. I vari sintomi possono coesistere. Insorge in soggetti giovani o relativamente giovani in buona salute. Bambini e adolescenti sono interessati nel 12-32% dei casi. Gli uomini sono più colpiti delle donne. Spesso sportivi con sopraelevazione arti superiori o stiramenti marcati e violenti della articolazione: pallavolo, baseball. Di regola tutti gli elementi del fascio vascolo-nervoso sono interessati anche se dal punto di vista clinico vi possono essere quadri con prevalenza sintomatologica neurologica o vascolare. Qui ci occuperemo della parte arteriosa della affezione, parte arteriosa che va distinta dalle patologie arteriose di altra natura: aterosclerotiche, flogistiche, da raggi, traumatiche, da fistola a-v, tossiche, iatrogene.

La SSTS di tipo arterioso è spesso associata ad anomalie ossee, congenite (costola soprannumeraria, megapofisi trasverse di C7, anomalie muscolari o legamentose del muscolo scaleno anteriore con bande fibro-cartilaginee) o acquisite (traumi con emorragie, fratture). La compressione determina inizialmente, per un tempo più o meno lungo, solo sintomi funzionali e temporanei legati alla postura. Successivamente i microtraumi ripetuti della parete arteriosa portano ad una fibrosi che si può ulcerare con formazione di trombosi parziale o totale del lume. Altre volte la stenosi è determinata da un marcato ispessimento fibrotico della parete e l’accelerazione del flusso con turbolenze porta alla formazione di un aneurisma post-stenotico.

La sintomatologia clinica arteriosa si presenta fondamentalmente con quattro modalità:
− claudicatio dell’arto;
− ischemia acuta;
− riscontro di massa pulsatile in sede sopraclaveare;
− sintomi neurologici.

La claudicatio compare più facilmente per le stenosi o occlusioni più distali per un minore compenso da parte dei circoli collaterali. Le tromboembolie, da trombosi incompleta o aneurisma post-stenotico, possono avere una espressione clinica solo distale per occlusione di arteria brachiale, radiale o ulnare, o della arcata palmare e delle arterie digitali. Pazienti senza sintomi o con sintomi lievi e sottovalutati, possono esordire con una necrosi digitale (Fig. 2). I sintomi sono tipicamente posturali con compressione dell’arteria, ma anche vena e nervi, con sensazione di debolezza (ma anche algie o parestesie) alla abduzione ed extrarotazione. Il test clinico diagnostico chiave è quello del candelabro: il paziente viene messo seduto o in piedi con le braccia in abduzione a 90 gradi in rotazione esterna con le avambraccia in flessione a 90 gradi e gli si chiede di fare fino a 30 chiusure delle mani. La comparsa di un pallore della mano e delle dita dimostra una compressione arteriosa (mentre una cianosi della mano o una ectasia delle vene del dorso della mano dimostrano una compressione venosa, una debolezza e/o parestesie o algia un interessamento del plesso brachiale) (Fig. 3). La diagnosi sarà poi confermata da esami strumentali come l’Eco-color-doppler, la angio-TC o RMN (anche con manovre posturali). Questi esami, eventualmente preceduti da una semplice Rx, hanno lo scopo di confermare una compressione funzionale o una patologia occlusiva-aneurismatica arteriosa, ma anche quello di ricercare una causa organica della affezione.

Fig. 2. Necrosi digitale embolica da aneurisma post-stenotico.		Fig. 3. Test del candelabro (spiegazione nel testo).

	Fig. 4. Schema illustrante il sito di compressione della a. succlavia contro la testa dell’omero e le possibilità di occlusione o di aneurisma anche a carico di ramo collaterale (da Illig KA, et al. Thoracic Outlet Syndrome, 2021).

La diagnosi è considerata di certezza solo quando la compressione della succlavia produce una stenosi permanente con o senza formazione di aneurisma. Se viene riscontrata solo una compressione posturale la diagnosi rimane incerta poiché la sintomatologia potrebbe essere solo di tipo neurologico; questo soprattutto se alla abduzione-exatrarotazione dell’arto superiore la positività è per un angolo superiore ai 90 gradi. In alcuni casi, in soggetti muscolosi per marcata attività fisico-sportiva e di struttura iperstenica, la compressione è di tipo funzionale ed è data dalla compressione della arteria sulla testa dell’omero da parte della muscolatura ipertrofica del piccolo pettorale. A questo livello si possono determinare aneurismi anche a carico di rami collaterali (Fig. 4).

Nelle forme funzionali è indicata una Terapia Riabilitativa oltre che evitare posizioni dell’arto di tipo lavorativo o sportivo che siano causa o concausa della patologia. Nelle forme organiche è indicata la chirurgia di prima intenzione o dopo un eventuale tentativo di riabilitazione fisica.

La chirurgia è di due tipi: mirante ad eliminare la anomalia organica e mirante ad una rivascolarizzazione con trattamenti endovascolari e/o ricostruttivi nelle occlusioni o aneurismi. Infine non bisogna dimenticare di dare “uno sguardo” anche dall’altro lato poiché la sindrome può essere bilaterale.