La sindrome di Takayasu

La sindrome di Takayasu è una arterite infiammatoria cronica che, nella classificazione delle arteriti sulla base del diametro dei vasi colpiti, interessa i grossi vasi e principalmente l’aorta e le sue diramazioni principali, le arterie coronariche e quelle polmonari.

La sua incidenza è maggiore in Giappone. In Occidente vengono riferiti 2-6 casi ogni milione di abitanti/anno.

È una infiammazione, a genesi dubbia, della parete dell’aorta e dei grossi vasi con esiti in tratti steno-ostruttivi con ischemie secondarie.

Ha avuto diversi sinonimi, tra i quali sindrome dell’arco aortico, malattia delle giovani donne senza polso, aortoarterite non specifica.

Cenni storici

La prima descrizione risale al 1830 in Giappone ed è attribuita a Rokushu Yamamoto su un paziente di 45 anni con stato febbrile e ridotta pulsatilità delle arterie radiali. In seguito sono state rilevate altre descrizioni fino al 1908 quando Mikito Takayasu, oculista giapponese, riportava il caso di una donna di 21 anni con anastomosi artero-venose particolari in sede peripapillare; contemporaneamente due altri studiosi riferivano casi simili in pazienti che presentavano anche l’assenza dei polsi radiali.

Negli anni successivi sono stati riportati numerosi altri casi che nel tempo hanno confermato il quadro arteritico dei grossi vasi e confermato la genesi immunologica. Comunque, andando a spulciare nel passato, è stata ritrovata in letteratura (1761 Giovanni Battista Morgagni) una antica descrizione di un caso di una donna senza polsi “carpali”, con dovizia di particolari anatomici e clinici suggestivi per la malattia di Takayasu.

Etiologia

Negli ultimi tempi si è fatta più accettata l’ipotesi immunologica che agisce su un terreno genetico predisponente: frequente l’associazione con antigeni HLA B5 e B52 in Giappone e in altri paesi asiatici mentre in Nord America e in Italia è segnalata la variante DR4.

Diagnosi

È prevalentemente clinica: i dati anamnestici, l’esame obiettivo e la conferma con gli esami strumentali come l’ecocolordoppler e le metodiche di imaging ci permettono di porre diagnosi sufficientemente corretta.

Le manifestazioni cliniche sono quanto mai eterogenee ed aspecifiche e comprendono una serie di sintomi come febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso, artromialgie, lieve anemia e precedono di un tempo variabile il riscontro di assenza dei polsi e il rilievo di soffi vascolari. Il tempo medio che intercorre tra i primi sintomi della malattia e la diagnosi è estremamente variabile e va da pochi mesi a 27 anni. In questo caso come in tutte le vasculiti la diagnosi precoce è di estrema importanza per iniziare prima possibile la terapia farmacologica al fine di controllare la malattia e prevenire le complicanze ischemiche.

La diagnosi strumentale si avvale dell’Ecocolordoppler come primo approccio, quindi per la conferma anatomica si procede con l’AngioRMN e/o l’AngioTC, infine negli ultimi anni ci avvaliamo anche della PET-TAC che dà un’idea dell’estensione e della intensità dell’infiammazione a livello dei vasi, dati questi necessari soprattutto nelle recidive al fine di rimodulare la terapia farmacologica.

A tal proposito sono stati formulati criteri diagnostici che includono le manifestazioni più frequenti e caratteristiche della malattia e che offrono alti livelli di specificità e sensibilità.

Criteri di classificazione

Devono essere presenti almeno tre dei seguenti per la diagnosi:
• età < 40 anni;
• claudicatio intermittens degli arti inferiori;
• affaticamento degli arti superiori dopo attività fisica;
• riduzione della PA brachiale;
• polsi radiale e ulnare iposfigmici o asfigmici;
• differenza > 10 mmHg della PA tra i due arti superiori;
• soffi arteriosi a carico delle succlavie, delle carotidi e/o dell’aorta addominale;
• imaging (Ecocolordoppler, angioTC, angio RMN, PET-TAC).

Laboratorio

È di scarso aiuto. In genere sono presenti solo segni aspecifici di flogosi (VES elevata, PCR alta, Dimer Test alto). Raramente positività dei test immunologici (a volte solo per ANA con pattern aspecifico).

Nelle fasi di riacutizzazione si può rilevare un consumo del Complemento (C3 e C4) segno di iperattività immunologica.

Classificazione anatomo-distrettuale

Una volta posta diagnosi di malattia di Takayasu è necessario classificare il paziente sotto il profilo anatomo-distrettuale perché una esatta definizione del tipo di interessamento vasale consente un approccio farmacologico e chirurgico mirato.
• Tipo I          diramazione dell’arco aortico
• Tipo IIa       aorta ascendente, arco aortico e sue diramazioni
• Tipo IIb       tipo IIa + aorta discendente toracica
• Tipo III        aorta toracica, aorta addominale e/o arterie renali
• Tipo IV        aorta addominale e/o arterie renali
• Tipo V         combinazione caratteristiche tipo IIb e IV

     Interessamento arterie coronariche (C+)
            Interessamento arterie polmonari (P+)

Istopatologia

Nella fase acuta le lesioni istologiche sono caratterizzate da una flogosi che interessa i vasa vasorum dell’avventizia. La tonaca esterna e la media sono infiltrate da linfociti, monociti e polimorfonucleati con formazioni granulomatose, contemporaneamente mucopolisaccaridi, cellule muscolari e fibroblasti ispessiscono l’intima. Nella fase cronica prevale la fibrosi con distruzione del tessuto elastico.

Macroscopicamente nella fase cronica l’aorta è ispessita per la fibrosi dei tre strati della parete e il lume è ristretto.

Terapia

Secondo le ultime linee guida EULAR i punti chiave sono:
• programma informativo per il paziente;
• team specialistico multidisciplinare;
• screening per la ricerca di comorbilità per ridurre il rischio cardiovascolare;
• conferma della diagnosi con imaging;
• si inizia la terapia con dosaggi elevati di steroidi (40-60 mg/die di metilprednisone) per indurre la remissione della malattia, quindi riduzione graduale del dosaggio fino alla dose target di 10 mg/die;
• in pazienti selezionati, che non rispondono alla sola terapia steroidea, si aggiungono in combinazione methorexate, azatioprina;
• i farmaci biologici anti-TNF, anti IL6 (tocilizumab) vanno presi in considerazione in caso di malattia refrattaria o recidivante nonostante il trattamento convenzionale;
• in caso di recidiva maggiore (segni di ischemia o di infiammazione vascolare progressiva) si raccomanda il ripristino o la titolazione verso l’alto della terapia steroidea;
• nelle recidive minori è indicato solo l’incremento del dosaggio degli steroidi; va presa in considerazione la terapia aggiuntiva solo dopo ripetute recidive;
• non va utilizzata di routine la terapia antipiastrinica o antiaggregante a meno di indicazione per altre morbilità concomitanti;
• va presa in considerazione l’opportunità e l’utilità di interventi endovascolari;
• in ultimo VES e PCR sono sì importanti ma non determinanti per la diagnosi di recidive mentre il controllo clinico è fondamentale.

Prognosi

È notevolmente migliorata dopo l’introduzione delle tecniche chirurgiche di rivascolarizzazione, ma la terapia medica rimane il trattamento principale e con gli ultimi farmaci immunosoppressori ci permette di ottenere lunghi periodi di remissione della malattia e di stabilizzare il paziente per sottoporlo in seguito ad eventuali interventi di chirurgia vascolare.