Tesi di Laurea: “Uso del mannitolo dopo chirurgia tracheale per la prevenzione dell’edema laringeo” (Sintesi)

 
Edema laringeo e classificazione

L’edema laringeo si presenta come una riduzione delle dimensioni del lume laringeo causata da un rigonfiamento edematoso dell’aditus laringeo. Esso è caratterizzato da stridore, difficoltà respiratoria e disfonia. È una condizione infiammatoria benigna della laringe causata da una congestione vascolare localizzata soprattutto nello spazio di Reinke, cavità virtuale compresa tra le corde vocali e delimitato superficialmente dall’epitelio della corda vocale vera e profondamente dal connettivo elastico del legamento vocale. Le cause comuni di edema laringeo sono: infiammazione, causata da infezioni respiratorie virali o batteriche; reazioni allergiche, traumi, come conseguenza di intubazione endotracheale; esposizione ad agenti irritanti come fumo di sigaretta o sostanze chimiche. Dal punto di vista istopatologico, l’edema laringeo si presenta con ispessimento epiteliale, ipercheratosi, ispessimento della membrana basale, proliferazione vascolare, edema submucosale, infiltrati infiammatori e fibrosi. Lo sviluppo di edema è conseguente alla lesione dell’endotelio capillare che causa stravaso di fluido. L’eziologia dell’edema laringeo post-intubazione è rappresentata dai danni causati alla mucosa delle vie aeree dal tubo endotracheale. Le cause sono rappresentate dalla pressione meccanica, dalla reazione infiammatoria causata dal tubo endotracheale e dalla durata dell’intubazione. I fattori di rischio per l’insorgenza di edema laringeo post-intubazione possono essere classificati in fattori di intubazione (intubazione difficoltosa e grandi dimensioni dei tubi endotracheali), fattori post-intubazione (intubazione prolungata, elevate pressioni del bracciale e re-intubazione) e fattori del paziente (tipo di intervento chirurgico a cui è stato sottoposto, le lesioni delle vie aeree, eventuali agenti ustionanti inalati, il genere femminile, un BMI >26,5 ed il reflusso gastroesofageo)¹. Le regioni coinvolte dall’edema laringeo post-intubazione sono principalmente le cartilagini aritenoidi, le corde vocali e la regione posteriore della glottide.

Sono state proposte diverse classificazioni di edema laringeo. Quelle prese in considerazione in questo studio sono la classificazione LOC e una classificazione redatta da Darmon e Francois e colleghi. La classificazione LOC prevede quattro gradi di edema laringeo:
− LOC-1: 25% di ostruzione del tratto sopralaringeo. È caratterizzato da pochi sintomi e necessita di un adeguato monitoraggio;
− LOC-2: 50% di ostruzione del tratto sopralaringeo. È caratterizzato da sintomi moderati e necessita di un adeguato monitoraggio;
− LOC-3: 75% di ostruzione del tratto sopralaringeo. È caratterizzato da sintomi severi e necessita di tracheostomia;
− LOC-4: 90% di ostruzione del tratto sopralaringeo. Costituisce una grave minaccia per le vita e richiede messa in sicurezza delle vie aeree, intubazione nasale e tracheostomia con anestesia locale².

La classificazione di Darmon e Francois e colleghi suddivide l’edema laringeo in minore e maggiore:
− edema laringeo minore: presenza di stridore (definito come un sibilo inspiratorio acuto) e segni di distress respiratorio. Questi ultimi sono rappresentati da una fase inspiratoria prolungata e dal reclutamento di muscoli respiratori accessori. È infatti possibile osservare la retrazione subcostale soprasternale o intercostale;
− edema laringeo maggiore: presenza di distress respiratorio che necessita di un’intubazione endotracheale secondaria, a causa di ostruzione delle vie aeree superiori, confermata direttamente o con videolaringoscopia³.

Mannitolo

Il Mannitolo è uno zucchero alcolico, appartenente alla classe dei polioli. La sua struttura è costituita da sei atomi di carbonio, simile al sorbitolo dal quale differisce per l’orientamento dei gruppi idrossilici nella posizione C2. Il mannitolo ha le proprietà di un diuretico osmotico, si distribuisce nello spazio extracellulare, richiama acqua dalle cellule e determina ipervolemia. I liquidi accumulati nello spazio extracellulare vengono poi eliminati tramite le urine.

Materiali e metodi
Selezione dei pazienti e obiettivi dello studio

Dopo approvazione del Comitato Etico di Sapienza Università di Roma, sono stati arruolati in totale 60 pazienti affetti da stenosi tracheale sottoglottica post-intubazione e post-tracheostomia in uno studio prospettico randomizzato a doppio cieco monocentrico (Fig. 1). La numerosità campionaria è stata determinata mediante formula appropriata, considerando il numero annuale di resezioni tracheali svolte presso il nostro nosocomio. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di “Cervicotomia-Resezione e Anastomosi laringo-tracheale” nel periodo compreso tra gennaio 2023 e dicembre 2023.

 

Fig. 1. Immagini TC preoperatorie, in sezione sagittale e coronale.

 

I pazienti sono stati divisi in due gruppi costituiti da 30 pazienti ciascuno: il gruppo dei casi è stato sottoposto a somministrazione di Mannitolo (gruppo Mannitolo), il gruppo di controllo non ha ricevuto la somministrazione di Mannitolo (gruppo NON Mannitolo). L’allocazione randomizzata nei due gruppi è stata effettuata in base ad una sequenza ottenuta mediante un generatore numerico casuale.

Lo studio è stato eseguito in doppio cieco, dunque né il paziente né i ricercatori sono venuti a conoscenza del gruppo di appartenenza del paziente. Un terzo esaminatore è entrato a conoscenza del gruppo di appartenenza dei pazienti e ha raccolto i risultati degli obiettivi. Un investigatore dedicato ha consegnato buste sigillate riportante l’allocazione randomizzata dei pazienti.

I criteri di esclusione per lo studio sono stati: pazienti di minore età, rifiuto del paziente di partecipare allo studio, pazienti affetti da asma e pazienti con BMI > 30. Tutti i pazienti hanno preso parte allo studio previa visione e firma del consenso informato.

I criteri di inclusione sono stati: pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di resezione laringo-tracheale e tratto prossimale della trachea a rischio di insorgenza di edema laringeo, pazienti che hanno raggiunto la maggiore età.

Le eventuali comorbidità, le caratteristiche demografiche, le caratteristiche della lesione, le complicanze e i risultati sono stati raccolti prospetticamente.

L’obiettivo primario dello studio è stato quello di valutare la potenzialità del Mannitolo nel ridurre il rischio di insorgenza di edema laringeo tale da richiedere una re-intubazione.

Distinguiamo una re-intubazione precoce, definita come il nuovo posizionamento di un tubo endotracheale dopo la rimozione della maschera laringea o del tubo endotracheale in sala operatoria al termine dell’intervento chirurgico, da una re-intubazione tardiva, definita invece come il posizionamento di un tubo endotracheale nelle 24-48 ore successive all’intervento chirurgico.

Gli obiettivi secondari sono stati quelli di valutare ulteriori risultati post-operatori tra i due gruppi come giorni di degenza post-operatoria, giorni di degenza in terapia intensiva, confezionamento di tracheostomia, tasso di re-stenosi.

Studio preoperatorio

Alla valutazione preoperatoria dei pazienti sono stati registrati i dati generali: età, sesso, BMI, abitudini voluttuarie (fumo di sigaretta), comorbidità, punteggio ASA, eziologia, lunghezza e sede della stenosi, PaO2 basale, PaCO2 basale, P/F ratio (PaO2/FiO2). È stata effettuata una fibrobroncoscopia per valutare la sede e l’estensione della stenosi e l’eventuale presenza di edema laringeo preoperatorio. Per valutare il grado di edema laringeo sono state prese in considerazione la classificazione LOC e la classificazione di Darmon e Francois, mentre per valutare la stenosi tracheale sottoglottica sono state utilizzate le classificazioni di McCaffrey e di Meyer-Cotton. La broncoscopia è stata eseguita in anestesia locale e ha fornito informazioni riguardo la mobilità e il trofismo delle corde vocali, la distanza tra il piano glottico e la stenosi, il grado e l’estensione della stenosi e dell’eventuale edema laringeo.

Trattamento delle stenosi tracheali

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di resezione e anastomosi secondo la tecnica di Pearson (Fig. 2, 3). L’anastomosi laringotracheale è stata eseguita mediante punti di sutura interrotti in materiale riassorbibile 3-0, in alcuni pazienti è stata eseguita una sutura continua 3-0 o 4-0 Polydioxanone per la parete posteriore membranacea. In alcuni pazienti il margine superiore della resezione è stato esteso fino all’anello cricoideo, con preservazione del piano cartilagineo posteriore. Nelle stenosi coinvolgenti l’anello cricoide e la cartilagine tiroidea, di conseguenza anche le corde vocali, è stata eseguita una tecnica chiamata “Laringofissura parziale”. Questa tecnica consiste nel resecare la porzione anteriore dell’anello cricoide e della membrana cricotiroidea e nell’incidere longitudinalmente la cartilagine tiroide sulla linea mediana per circa 2 cm (Fig. 4). La trachea inferiore è stata anastomizzata alle estremità retratte della cartilagine tiroide incisa⁴.

 

Fig. 2. Resezione laringo-tracheale sec. Grillo: la trachea distale viene sezionata anteriormente e lateralmente inclinando la linea di divisione all'indietro lungo i lati per la larghezza di un solo anello. La pars membranosa viene modellata a formare un lembo di tessuto sano a tutto spessore, con una forma a base larga e angoli superiori leggermente curvi.

 

Fig. 3. Resezione laringo-tracheale sec. Pearson: l'incisione viene effettuata a livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea, prosegue poster-inferiormente fino al margine inferiore della cartilagine cricoidea, al di sotto del punto di emergenza dei nervi ricorrenti. L’anastomosi tracheale primaria è ottenuta con avanzamento del moncone distale verso il prossimale, ponendo punti di sutura staccati con fili di sutura 3-0 e 4-0 in materiale riassorbibile annodati all’esterno.

 

Fig. 4. Resezione laringo-tracheale sec. Rendina (laringofissura longitudinale parziale), immagine intraoperatoria: cartilagine tiroidea incisa longitudinalmente.

 

Il management delle vie aeree è stato eseguito mediante maschera laringea per tutti i pazienti arruolati nel presente studio. Nei pazienti portatori di tracheostomia, l’intubazione è stata eseguita attraverso lo stoma, rimosso poi insieme alla regione stenotica. La ventilazione in seguito all’incisione tracheale è stata eseguita attraverso il campo operatorio.

Nel controllo intra-operatorio è stata registrata la durata dell’intervento chirurgico, le eventuali complicanze e la durata dell’anestesia.

Management post-operatorio

Nell’immediato post-operatorio, quando è risultato possibile, il paziente è stato estubato ed è stata rimossa la maschera laringea direttamente in sala operatoria, previo controllo fibrobroncoscopico, ed è stata valutata la capacità fonatoria (Fig. 5). Nel caso in cui si sia presentato edema laringeo tale da non permettere verosimilmente una sufficiente ventilazione, è stata praticata una re-intubazione precoce direttamente in sala operatoria al termine dell’intervento chirurgico, con posizionamento di un piccolo tubo naso-tracheale non cuffiato (NT), distalmente all’anastomosi per garantire la protezione della stessa e permettere un’adeguata toilette tracheobronchiale. Nel caso di posizionamento di tubo naso-tracheale, esso è stato rimosso, quando possibile, in media dopo 24 ore, previo controllo endoscopico.

 

Fig. 5. Immagini broncoscopiche post-operatorie. A sinistra: immagine del piano glottico post-operatorio, LOC-1. A destra: immagine dell’anastomosi tracheale in IV giornata post-operatoria.

 

Nel gruppo Mannitolo, al termine dell’intervento standard di resezione tracheale, è stata effettuata la somministrazione di Mannitolo secondo il dosaggio di 100 ml, 1 fiala x 2 die per la durata complessiva di 3 giorni.

La degenza è stata caratterizzata da controlli fibrobroncoscopici eseguiti in prima e in quarta giornata post-operatoria, o prima in caso di insufficienza respiratoria acuta. Obiettivo del controllo fibrobroncoscopico è stato valutare il piano glottico e l’eventuale insorgenza di edema laringeo. In caso di insorgenza di edema laringeo, è stata monitorizzata la sua evoluzione fino al raggiungimento del grado di edema laringeo richiesto come obiettivo finale alla dimissione.

Contestualmente sono stati monitorizzati i valori dell’emogasanalisi arteriosa, valori SpO2, flusso e FiO2 ricevute, eventuali complicanze, durata della degenza, tasso di re-intubazione ed effetti negativi legati alla somministrazione di Mannitolo.

In seguito alla dimissione, il follow-up è stato eseguito con controlli endoscopici a distanza di 1 mese, di 3 mesi, di 6 mesi e di 12 mesi dall’intervento chirurgico.

Risultati

Le caratteristiche dei pazienti e delle lesioni tracheali sono riassunte nella Tab. 1. Il gruppo Mannitolo e il gruppo NON Mannitolo sono costituiti entrambi da un numero di 30 persone. Nel gruppo Mannitolo l’età media è stata di 53.03 ±17.95 anni, mentre nel gruppo NON Mannitolo è risultata di 53.7 ±15.53 anni (p= 0,90). Il gruppo Mannitolo è stato composto da 14 (46.67%) donne e 16 (53.33%) uomini, mentre nel gruppo NON Mannitolo ci sono state 17 (56.67%) donne e 13 (43.33%) uomini (p=0.97). Il gruppo Mannitolo ha presentato un peso corporeo medio di 73.43 ± 12.74 kg, mentre nel gruppo NON Mannitolo tale valore è stato di 68.83 ± 13.49 kg (p=0.29). Il gruppo Mannitolo è stato caratterizzato da un’altezza media di 169.63 ± 8.92 cm. Il Gruppo NON Mannitolo ha presentato un’altezza media di 166.77 ± 10.67 cm (p=0.71). Nel Gruppo Mannitolo il BMI è risultato essere 25.5 ± 3.83, mentre nel Gruppo NON Mannitolo il BMI è stato di 24.61 ± 3.65 (p=0.51). Il Gruppo Mannitolo è stato costituito da 11 pazienti con ASA 2 (36.67%) e da 19 pazienti con ASA 3 (63.33%). Il Gruppo NON Mannitolo ha presentato 15 pazienti con ASA 2 (50%) e 15 pazienti con ASA 3 (50%) (p=0,84). Le comorbidità cardiache, polmonari, vascolari, metaboliche e renali non sono risultate statisticamente significative tra i due gruppi di studio. Nel gruppo Mannitolo, 20 (66.67%) pazienti sono risultati affetti da stenosi post-tracheostomia, mentre nel gruppo NON Mannitolo sono risultati 19 (63.33%) pazienti con stenosi post-tracheostomia. Nel gruppo Mannitolo, 10 (33.33%) pazienti sono risultati affetti da stenosi tracheale post intubazione, nel gruppo NON Mannitolo il numero di pazienti è stato di 11 (36.67%) (p= 0.91). In totale 8 pazienti sono stati sottoposti, nei mesi precedenti all’intervento chirurgico di resezione ed anastomosi tracheale, ad intubazione a causa della contrazione del virus SARS-CoV-2, 4 (13.33%) appartenenti al gruppo Mannitolo e 4 (13.33%) pazienti appartenenti al gruppo NON Mannitolo (p=1). Nel gruppo Mannitolo, 5 (16.67%) pazienti presentavano tracheostomia in sede al momento dell’intervento chirurgico, mentre nel gruppo NON Mannitolo 3 (10%) pazienti risultavano portatori di cannula tracheostomica al momento dell’intervento (p=0.25). Nel gruppo Mannitolo la distanza della stenosi dal piano glottico è stata in media di 1.3 ± 0.89 cm, mentre nel gruppo NON Mannitolo è risultata di 1.6 ± 1.04 cm (p=0,61). Nel gruppo Mannitolo la lunghezza media della resezione chirurgica è stata di 2.43 ± 0.81 cm, nel gruppo NON Mannitolo è risultata essere di 2.48 ± 1.11 cm (p=0.82). Tra i pazienti appartenenti al gruppo Mannitolo, 9 (30%) hanno subito, precedentemente all’operazione, una o più dilatazioni tracheali per via endoscopica (laser e/o meccanica), mentre nel gruppo NON Mannitolo il numero di pazienti, che ha subito dilatazioni tracheali nel preoperatorio, è stato di 15 (50%) (p=0.64). I pazienti del gruppo Mannitolo hanno presentato un periodo di tempo intercorso tra intubazione/tracheostomia e l’intervento chirurgico di resezione ed anastomosi tracheale pari a 23.23 ± 56.65 mesi. Nel gruppo NON Mannitolo tale periodo è risultato essere di 22.7 ± 60.52 mesi (p=0.98).

 

Tab. 1. Caratteristiche dei pazienti e delle lesioni.

 

I risultati post-operatori sono riassunti nella Tab. 2. Per i pazienti del gruppo Mannitolo la durata dell’intervento chirurgico è stata di 91.17 ± 22.50 minuti, per il gruppo NON Mannitolo tale durata è stata di 97.17 ± 29.37 minuti (p=0,40).

Non si sono verificati casi di mortalità post-operatoria durante la degenza ospedaliera o nei 30 giorni successivi all’intervento.

Per il gruppo Mannitolo le ore di permanenza in terapia intensiva sono state in media 33.6 ± 80.22, mentre per il gruppo NON Mannitolo tale periodo è stato di 30.4 ± 55.75 ore (p=0.82). Nel gruppo Mannitolo la mediana dei giorni di degenza dalla prima giornata postoperatoria è stata di 7, nel gruppo NON Mannitolo è stata di 6 (p=0.09). Per il gruppo Mannitolo 18 (60%) pazienti non hanno presentato edema laringeo al risveglio in sala operatoria. Nel gruppo NON Mannitolo tale numero è stato di 17 (56,67%) pazienti (p=0,95). Nel gruppo Mannitolo il numero di pazienti con edema laringeo al risveglio classificato come LOC-1 è stato di 6 (20%), mentre nel gruppo NON Mannitolo 8 (26.67%) pazienti sono stati classificati come LOC-1. Il gruppo Mannitolo ha presentato un solo paziente (3.33%) affetto da edema laringeo al risveglio di classe LOC-2, mentre nel gruppo NON Mannitolo 2 (6,67%) pazienti hanno avuto edema laringeo al risveglio di classe LOC-2. Per quanto riguarda l’edema laringeo al risveglio classificato come LOC-3, il gruppo Mannitolo ha presentato 2 (6.67%) pazienti, mentre il gruppo NON Mannitolo un solo paziente (3.33%) ha presentato tale grado di edema laringeo. Nel gruppo Mannitolo 3 (10%) pazienti hanno sviluppato edema laringeo al risveglio di grado LOC-4, nel gruppo NON Mannitolo tale numero è stato di 2 pazienti (6.67%) (p=0.18). Tra i due gruppi 8 pazienti hanno subito una intubazione precoce in sala operatoria a causa di edema laringeo.  Di questi, 5 (16.67%) hanno ricevuto la somministrazione di Mannitolo dopo la re-intubazione e 3 (10%) pazienti non hanno ricevuto il farmaco (p=0.25). I 5 pazienti del gruppo Mannitolo intubati precocemente hanno presentato i seguenti gradi di edema laringeo: 3 pazienti hanno presentato un grado LOC-4 e 2 pazienti un grado LOC-3. Tra i 3 pazienti del gruppo NON Mannitolo, che sono stati intubati precocemente, 2 hanno presentato un grado di edema laringeo pari a LOC-4 e 1 ha presentato un grado LOC-3. Nel gruppo Mannitolo 5 pazienti su 5 (100%) che avevano sviluppato un edema laringeo precoce, sono stati estubati a 24/48 ore, con decorso positivo senza ulteriori complicanze respiratorie, mentre solo 1 paziente su 3 (3.33%), tra coloro che avevano sviluppato edema laringeo del gruppo NON Mannitolo, è stato estubato con successivo decorso positivo (p=0.00018). Tra i due gruppi 4 pazienti hanno avuto bisogno di intubazione tardiva, 2 appartenenti al gruppo Mannitolo (6.67%) e 2 (6.67%) appartenente al gruppo NON Mannitolo (p=1). I 2 pazienti del gruppo Mannitolo intubati tardivamente presentavano un grado di edema laringeo di LOC-3, mentre i 2 pazienti del gruppo NON Mannitolo presentavano rispettivamente un grado LOC-3 e un grado LOC-4. Nel gruppo Mannitolo, 2 pazienti su 2 (100%) hanno avuto un decorso positivo dopo estubazione conseguente ad intubazione tardiva, mentre nel gruppo NON Mannitolo 1 paziente su 2 (50%) è stato estubato con successo e con decorso positivo nel periodo post-estubazione (p=0.08). In un paziente (3.33%) si è assistito a crisi respiratoria dopo estubazione per persistenza di edema laringeo (LOC-3). Pertanto, è stata confezionata una tracheostomia. Nessun paziente del gruppo Mannitolo ha necessitato di tracheostomia nel post-operatorio. Nel gruppo Mannitolo al momento della dimissione 28 pazienti (93.33%) non hanno presentato edema laringeo e 2 (6.67%) pazienti hanno presentato un grado di edema laringeo LOC-1. Nel gruppo NON Mannitolo 29 pazienti (96.67%) non hanno sviluppato edema e 1 paziente (3.33%) è stato dimesso con un grado di LOC-3 (p=0.33). Infine, durante il follow-up broncoscopico, 3 pazienti (10%) del gruppo NON Mannitolo hanno presentato l’insorgenza di una re-stenosi in corrispondenza dell’anastomosi. Nessun paziente del gruppo Mannitolo ha presentato re-stenosi.

Durante la degenza ospedaliera, un solo paziente (3.33%) del gruppo Mannitolo ha presentato un episodio di sanguinamento post-chirurgico, mentre il gruppo NON Mannitolo non ha presentato nessun sanguinamento. Il gruppo Mannitolo ha presentato un paziente (3.33%) con deiscenza, mentre nel gruppo NON Mannitolo nessuno ha presentato questa complicanza. Nel gruppo Mannitolo si è verificato un solo episodio (3.33%) di infezione della ferita chirurgica, mentre nel gruppo NON Mannitolo nessun paziente ha presentato infezione della ferita. Nel gruppo Mannitolo nessun paziente ha presentato infezione respiratoria, mentre nel gruppo NON Mannitolo si sono registrati 2 pazienti (6.67%) con infezione respiratoria. Il gruppo Mannitolo ha presentato 14 pazienti (46.67%) che hanno sviluppato disfonia nel post-operatorio, mentre il gruppo NON Mannitolo ha presentato 11 pazienti (36.67%) (p=0.85). Un solo paziente (3.33%) ha presentato complicanze cardiache ed apparteneva al gruppo Mannitolo. Un solo paziente ha sviluppato disfagia ed apparteneva al gruppo NON Mannitolo (3.33%).

 

Tab. 2. Risultati.

 

Discussione

Il danno meccanico e ischemico causato dalla prolungata intubazione e dalla tracheostomia sono fattori di rischio ben conosciuti per l’insorgenza della stenosi tracheale.

L’edema laringeo risulta essere una critica complicanza non riguardante l’anastomosi tracheale e che eventualmente può richiedere una re-intubazione. Il trattamento post-operatorio dopo chirurgia resettiva e anastomotica include l’uso di steroidi, umidificazione ambientale, diuretici, epinefrina nebulizzata e HFOT per prevenire il rischio di edema glottico.

L’edema laringeo è la causa principale di re-intubazione dopo estubazione o rimozione della maschera laringea. Questo studio confronta il tasso di insorgenza di edema laringo-tracheale post-intervento, di re-intubazione, di re-stenosi tra un gruppo di pazienti sottoposti a somministrazione di Mannitolo e un gruppo di controllo che non ha ricevuto il farmaco. La resezione laringo-tracheale per le stenosi subglottiche o riguardanti il tratto prossimale della trachea è un fattore di rischio per l’insorgenza di edema laringeo intra- e post-operatorio. La vicinanza alle corde vocali, il coinvolgimento di vasi linfatici e la necessità di estendere la resezione alla cartilagine cricoide rappresentano le maggiori criticità tecniche per l’insorgenza di complicanze post-operatorie. Infatti, la vicinanza alle corde vocali comporta un aumento di rischio di infiammazione delle suddette, edema e conseguente insufficienza respiratoria acuta.

La scelta del Mannitolo è stata guidata dalla conoscenza del suo effetto diuretico osmotico, considerando la sua sicurezza, il suo uso comune in Medicina e il suo basso costo. Tale farmaco si accumula negli spazi intercellulari provocando la perdita di acqua dalle cellule e un aumento del volume del liquido extracellulare che poi viene rapidamente riassorbito ed eliminato tramite le urine. Questo effetto sembra essere dovuto alla creazione di un gradiente osmotico tra il sistema vascolare e il tessuto da esso irrorato. Affinché si possa sviluppare questo gradiente è necessario che ci sia un tessuto vascolare integro. In caso contrario, infatti, il Mannitolo fuoriesce attraverso la lesione vascolare causando un’inversione del gradiente osmotico e un peggioramento dell’edema. Dunque, sul piano glottico (che non rappresenta il sito chirurgico), può creare tale gradiente osmotico con conseguente disidratazione e restringimento del tessuto.

L’obiettivo primario del presente lavoro era quello di dimostrare l’efficacia del Mannitolo nel ridurre il tasso di insorgenza e l’entità dell’edema laringeo post-intervento di resezione e anastomosi tracheale e di ridurre il tasso di re-intubazione, ottenendo di conseguenza una potenziale riduzione del tempo di degenza ospedaliera, riduzione del tasso di morbilità e mortalità. Dai risultati ottenuti è emerso che il Mannitolo è un farmaco sicuro, non riscontrando un aumentato tasso di mortalità e morbilità. Tuttavia, i risultati non mostrano un’influenza positiva sul rischio di insorgenza di edema laringeo e sulla riduzione del tasso di re-intubazione, sulla durata di degenza post-operatoria, sulla durata di ricovero in terapia intensiva. Il Mannitolo però ha mostrato avere un effetto benefico se somministrato ai pazienti re-intubati precocemente. Infatti, i due gruppi hanno mostrato una differenza statisticamente significativa nel decorso post estubazione conseguente ad intubazione precoce. Su un totale di 5 pazienti con edema e re-intubazione precoce e che avevano ricevuto la somministrazione di Mannitolo, tutti hanno presentato una estubazione senza complicanze a breve e a lungo termine, mostrando un minor tasso di re-stenosi e un minor rischio di confezionamento di tracheotomia rispetto al gruppo NON Mannitolo (p=0,00018). Differentemente, il gruppo che non ha ricevuto la somministrazione del Mannitolo ha presentato, su 3 pazienti con edema e intubazione precoce, solo un paziente con decorso post estubazione positivo. Infatti, il tasso di re-stenosi e di tracheostomia è risultato più alto nel gruppo dei pazienti non trattati con Mannitolo. I tre pazienti con re-stenosi sono stati trattati mediante dilatazioni meccaniche e in due casi tramite stenting della via aerea.

Dai risultati ottenuti è possibile osservare come dei 3 pazienti del gruppo Mannitolo con edema laringeo al risveglio di grado LOC-4, 2 pazienti alla dimissione hanno presentato un edema laringeo di grado LOC-1 e uno è stato dimesso in assenza di edema laringeo. Tutti gli altri pazienti del gruppo Mannitolo sono stati dimessi senza edema laringeo. Dunque, seppur l’obiettivo dello studio di ottenere una riduzione di almeno un grado dell’edema laringeo o di raggiungere un grado pari al LOC-2 non sia stato raggiunto perché non sostenuto da una significatività statistica, i pazienti re-intubati precocemente e tardivamente, in seguito a somministrazione di Mannitolo, hanno recuperato in termini di edema laringeo e di decorso clinico. Nel gruppo NON Mannitolo, invece, dei 2 pazienti con un edema laringeo al risveglio di grado LOC-4, entrambi hanno mostrato una minima riduzione dell’edema laringeo per cui è stato necessario confezionare la tracheostomia in uno dei due pazienti. Il paziente non tracheostomizzato ha riportato severa disfonia e adduzione delle corde vocali.

Il presente studio possiede delle limitazioni intrinseche come il numero esiguo di pazienti arruolati, data la bassa prevalenza della patologia. Tuttavia, tale numero di interventi eseguiti in un anno rappresenta una casistica significativa in linea con i registri della nostra Unità, Centro di Riferimento Nazionale. Trattandosi inoltre di uno studio pilota, il numero dei casi risulta consistente.

Allo stato attuale rappresenta il primo studio ad esplorare l’azione del Mannitolo sulla riduzione dell’edema laringeo dopo resezione e ricostruzione tracheale. Nonostante non tutti i risultai ottenuti abbiano soddisfatto gli obiettivi proposti, va notato che tale studio mette in luce il potenziale effetto positivo del Mannitolo sui pazienti re-intubati per edema laringeo insorto dopo l’atto chirurgico, antecedente ad un’eventuale somministrazione di Mannitolo. La sua unicità come primo studio in letteratura indica la necessità di prolungare la raccolta dati, aumentando il campione di pazienti, ma rappresentando un punto di partenza per un potenziale miglioramento della gestione post-operatoria dopo chirurgia tracheale.