Secondo la definizione data dall’International Association for the Study of Pain (1979) il dolore è una «Esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta in rapporto a tale danno». L’aorta riceve innervazioni sia dal sistema nervoso simpatico che dal sistema nervoso parasimpatico. Per quanto riguarda il sistema nervoso simpatico riceve le afferenze derivanti dai gangli della catena del sistema simpatico toracico e lombare. Hanno principalmente funzione vasomotoria, per cui sono responsabili della regolazione della contrazione della muscolatura liscia dei vasi. Entrano in gioco nella trasmissione del dolore viscerale solo in caso di dissezione o distensione della parete aortica. L’innervazione parasimpatica invece deriva principalmente dalle fibre del nervo vago (X nervo cranico). La sua attività è coinvolta nella modulazione del tono vascolare, determinando la riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Le fibre parasimpatiche non sono però direttamente coinvolte nella trasmissione del dolore. Per quanto riguarda la trasmissione dolorifica i nocicettori aortici si trovano all’interno dell’avventizia, sono attivati dallo stiramento, dall’infiammazione e dall’ischemia. La trasmissione dolorifica passa per i corni posteriori del midollo spinale, poi il segnale viaggia lungo le fibre nervose che formano il tratto spinotalamico, che porta il dolore al talamo. Il talamo riceve il segnale e lo invia a diverse aree cerebrali, tra cui:
− la corteccia somatosensoriale: qui il cervello identifica la localizzazione e l'intensità del dolore. Il sistema limbico: questa parte del cervello è coinvolta nelle risposte emotive, e quindi nella percezione del dolore come esperienza emozionale (stress, paura, ansia, ecc.);
− la corteccia cingolata anteriore: è responsabile dell'aspetto affettivo del dolore, cioè la percezione soggettiva e il coinvolgimento emotivo. Il dolore aortico può essere definito più in generale come un dolore intenso, acuto, urente o trafittivo, talvolta migrante. La localizzazione varia a seconda della localizzazione della lesione. Più in generale possiamo localizzarlo a livello epigastrico, interscapolare, toracico, addominale o lombare. Il dolore può irradiarsi lungo il collo, il dorso e la regione lombare. Spesso si accompagna ad un corredo sintomatologico caratterizzato da sudorazione, palpitazioni, dispnea, perdita di coscienza.

Le condizioni che possono determinare il dolore aortico sono diverse, e comprendono: gli aneurismi, le dissecazioni, le ulcere penetranti, le fissurazioni aortiche, gli ematomi intramurali.

Fra le più frequenti cause di dolore aortico abbiamo gli aneurismi dell’aorta addominale che vengono definiti comunemente come “killer silenziosi”, nella maggior parte dei casi sono infatti asintomatici fino alla loro più drammatica manifestazione che è la rottura. Nei pochi casi in cui danno segno di sé causando sintomi possono determinare:
− dolore epigastrico, nel caso dell’aorta toracica, in questo caso può associarsi a tosse, dispnea e altri sintomi respiratori;
− dolore lombare, nel caso dell’aorta addominale, in questa condizione può determinare dolore tipo lombosciatalgia, dovuto alla compressione delle radici nervose, o tipo colica renale, da compressione dell’uretere; in questo caso può determinare anche idronefrosi;
− sintomi da compressione del tratto gastroenterico;
− ischemia acuta periferica, causata dal distacco di emboli dalla sacca aneurismatica. Condizione tipica è la “blue toe syndrome”, ovvero la comparsa di cianosi delle dita dell’arto inferiore;
− una forma più specifica del dolore causato dall’aneurisma dell’aorta addominale è un dolore diffuso, sordo, a localizzazione aspecifica causato dalla flogosi della parete aneurismatica, altamente suggestivo di aneurisma infiammatorio.

Per quanto riguarda il dolore in sé, è bene ricordare che può assumere un significato positivo, ci è quindi di aiuto, paradossalmente, assume il ruolo francescano di amico o addirittura di fratello.

Fisiopatologicamente il dolore è causato dalla distensione dei nocicettori presenti sull’avventizia della aorta, il che è indice di progressione nella crescita, e a medio e lungo termine della rottura.

 Gli aneurismi infiammatori sono una forma particolare di aneurisma dell’aorta, la maggior parte dei quali rientra nel gruppo delle periaortiti croniche, e sono caratterizzati dal marcato ispessimento della parete aortica, dalla fibrosi periaortica e retroperitoneale e dall’adesione alle altre strutture retroperitoneali. La patogenesi rimane in gran parte sconosciuta, ma sembrerebbe che siano coinvolti meccanismi autoimmuni e processi infiammatori innescati contro componenti delle placche aterosclerotiche, o che siano la manifestazione di una patologia sistemica.

Rispetto alla controparte non infiammatoria, gli aneurismi infiammatori più frequentemente determinano l’insorgenza dei sintomi, con la triade classica di:

1. dolore;
2. calo ponderale;
3. febbricola, il tutto accompagnato da un rialzo degli indici di flogosi.

Questa situazione rappresenta proprio uno di quei casi in cui il dolore funge da amico, permettendoci di diagnosticare più o meno tempestivamente una patologia che non da segno di sé in tempi rapidi.

La più drammatica, e ancora frequente, manifestazione dell’aneurisma dell’aorta addominale è la rottura, che rappresenta un’emergenza medica tempo dipendente.

In generale i pazienti con rottura di aneurisma presentano un dolore intenso e improvviso, generalmente localizzato all'addome, alla schiena o ai fianchi, nausea, vomito. Spesso si accompagna ai sintomi e segni tipici dello shock emorragico: tachicardia (battito cardiaco accelerato), Ipotensione (pressione arteriosa molto bassa), sudorazione profusa, pallore e confusione mentale, fino alla perdita di coscienza.

A seconda della diversa sede di rottura è possibile riconoscere dei segni più o meno specifici.  La rottura nel retroperitoneo può essere caratterizzata: da dolore violento a localizzazione epi-mesogastrica, irradiato alla regione lombare, fianco, glutei e perineo. La rottura in peritoneo libero è caratterizzata da marcata ipotensione e rapida evoluzione verso lo shock irreversibile, a causa del fatto che le anse intestinali non offrono resistenza per tamponare la rottura. La rottura in vena cava determina la formazione di una FAV con conseguente iperafflusso all’atrio destro e scompenso cardiaco, con shock ad alta portata. La rottura nel tubo digerente avviene più frequentemente nella II e IV porzione duodenale, determinando episodi di ematemesi o melena ed anemizzazione cronica.

Il trattamento in regime di elezione è indicato nel caso di aneurismi asintomatici del diametro >55mm, fra 40 e 54mm in caso di pazienti con rischio di rottura aumentato e con rischio chirurgico moderato. Altra condizione che pone indicazione al trattamento è la crescita rapida della sacca aneurismatica, >10mm annui.

D’altra parte, la condizione che giustifica sempre il trattamento è la presenza di sintomi, fra cui il dolore.

Fra le diagnosi differenziali è mandatorio prendere in considerazione diversi processi morbosi che presentano sintomatologia simile:

1. dissezione aortica: la localizzazione e l’irradiazione del dolore sono simili, ma la caratteristica principe è che viene descritto come lacerante, e non sordo e diffuso come nell’aneurisma;
2. infarto miocardico acuto: tipica è l’irradiazione alla spalla sinistra, alla mandibola, al braccio e alla schiena, che manca nel corso di rottura di aneurisma dell’aorta;
3. embolia polmonare acuta: a differenza di quanto succede nell’aneurisma dell’aorta, il dolore causato dall’embolia polmonare varia con gli atti del respiro;
4. pericardite acuta: tipicamente in questa condizione si osserva un miglioramento della sintomatologia chinando il corpo in avanti, cosa che non succede nel corso di patologie aortiche;
5. colica renale: il dolore di questa condizione è distintivo e di tipo colico, dolore parossistico con episodi di regressione e nuove riacutizzazioni, spesso accompagnato da ematuria;
6. pancreatite: nel corso di pancreatite acuta si osserva la comparsa di nausea e vomito, ed in particolare elevazione di lipasi ed amilasi;
7. low back pain: il dolore causato da tutte le condizioni ascrivibili alla colonna vertebrale è caratteristicamente esacerbato o elicitato da movimenti specifici della schiena.

Il dolore, quindi, quando si manifesta in una patologia aortica aneurismatica che, per definizione, decorre asintomatica fino alle complicanze più gravi, deve essere sempre interpretato come un sicuro campanello d’allarme e deve condurre al trattamento che, quando assicurato tempestivamente, è in grado di interrompere la storia naturale della malattia, altrimenti particolarmente severa.