Introduzione

L'ischemia critica cronica degli arti inferiori è una condizione patologica severa derivante da un’insufficiente perfusione tissutale. I pazienti che ne sono affetti lamentano dolore intenso e persistente, vanno incontro a ulcere ischemiche e, nei casi più gravi, a gangrena. Il dolore, spesso sottovalutato o non trattato adeguatamente, rappresenta il principale determinante della ridotta qualità della vita.

Fisiopatologia della disfunzione endoteliale e del dolore ischemico

La riduzione della perfusione macrocircolatoria si ripercuote a livello microcircolatorio ed è percepita dall'organismo come una perdita di funzione e danno. Ne consegue una prevalenza dell'attività del sistema di difesa microcircolatorio (MDS) sul sistema di regolazione microcircolatoria (MFRS), con un aumento dell’attività proaggregante, vasocostrittrice e proinfiammatoria che culmina nella morte cellulare e quindi perdita di sostanza. Questo squilibrio porta all’attivazione della disfunzione endoteliale, principale causa dell’alterazione del controllo del bilancio coagulativo e dell’emodinamica. Il microcircolo ne risente significativamente, aggravando le condizioni emoreologiche e infiammatorie locali.

Impatto del dolore sulla qualità della vita

Il dolore rappresenta il sintomo più frequentemente riferito dai pazienti e il principale ostacolo alla loro autonomia. Da studi in letteratura emerge che:

- il 64% dei pazienti riferisce un dolore “insopportabile”;

- il 10% lo descrive come “severo”;

- il 19% come “moderato”;

- solo una minoranza non riporta dolore.

La presenza costante del dolore ostacola il riposo notturno, inducendo insonnia, depressione e, nei casi più gravi, propositi suicidi.

Classificazione del dolore

Il dolore, com’è noto, viene classificato in:

- nocicettivo: provocato da stimoli meccanici, termici o chimici; risponde a FANS e paracetamolo;

- neuropatico: dovuto a lesioni dei nervi; necessita di adiuvanti come antidepressivi triciclici o anticonvulsivanti;

- misto: comune nei pazienti oncologici e in ICCAI avanzata;

- psicogeno / idiopatico: meno frequente, spesso associato a comorbilità psichiatriche.

Il dolore vascolare presenta una componente sia nocicettiva che neuropatica, oltre alla già citata componente emotiva.

Strategie terapeutiche

Sicuramente la rivascolarizzazione, quando possibile, rappresenta la soluzione più efficace per trattare la causa del dolore ischemico. Vi sono tuttavia pazienti che non possono essere rivascolarizzati o che continuano ad avvertire dolore anche dopo le procedure chirurgiche. Le linee guida ESC 2024 raccomandano il trattamento del dolore vascolare prima possibile. Non avendo a disposizione linee guida specifiche per tale tipo di dolore, occorre utilizzare il trattamento a step successivi suggerito dall’OMS sulla scorta della valutazione del dolore utilizzando la scala di valutazione numerica NRS. Questa prevede per un punteggio fra 1 e 3 (dolore lieve) l’utilizzo di non oppioidi +/- adiuvanti, per un punteggio fra 4 e 6 (dolore moderato) l’utilizzo di oppioidi deboli +/- non oppioidi +/- adiuvanti, per un punteggio fra 7 e 10 (dolore severo) l’utilizzo di oppioidi forti +/- non oppioidi +/- adiuvanti.

I farmaci a disposizione del medico sono:

- FANS: efficaci per il dolore infiammatorio, ma da usare con cautela;

- Paracetamolo: utile nelle forme di dolore lieve;

- oppioidi: da utilizzare in sequenza;

- farmaci adiuvanti: antidepressivi triciclici, gabapentinoidi.

I FANS rappresentano il primo step nel trattamento del dolore nocicettivo. Tuttavia, l’uso deve essere prudente: una singola dose o brevi cicli causano pochi effetti collaterali, ma l’uso prolungato è associato a:

- tossicità gastrointestinale severa (ulcerazioni, sanguinamenti, perforazioni);

- rischio di insufficienza renale per riduzione del flusso plasmatico renale;

- ritenzione idrica e scompenso cardiaco, in particolare nei pazienti anziani o con patologie pregresse;

- inibizione dell’aggregazione piastrinica (reversibile), che può aumentare il rischio emorragico.

Attenzioni particolari:

- evitare l’uso concomitante di più FANS;

- iniziare sempre con la dose più bassa efficace.

Non usarli o prescriverli con cautela perché controindicati in pazienti con ulcera peptica attiva, insufficienza cardiaca congestizia, grave compromissione epatica o renale.

Farmaci da utilizzare con cautela o evitare:

- Nimesulide: rischio epatotossico → preferire alternative.

- Ketorolac: uso limitato nel breve termine per l’elevato rischio gastrointestinale.

Il Paracetamolo può rappresentare un’alternativa sicura ai FANS e può essere associato ad altri analgesici, anche oppioidi, per un effetto sinergico. L’uso endovenoso va riservato a situazioni di urgenza o impossibilità di somministrazione orale.

Gli oppioidi vengono suddivisi in oppioidi minori e maggiori. Gli Oppioidi minori (es. tramadolo, codeina) presentano meno effetti collaterali rispetto agli oppioidi maggiori sebbene siano stati segnalati convulsioni, disturbi psichiatrici, soprattutto in pazienti con epilessia, traumi cranici o in terapia con antidepressivi o antipsicotici. Negli anziani vi è il rischio di confusione mentale e allucinazioni. Si consiglia evitare l’aumento delle dosi ed in caso di inefficacia sostituire il farmaco. Gli oppioidi maggiori (es. morfina, fentanil) sono indicati per dolore moderato-severo o refrattario. È preferibile iniziare con formulazioni a rilascio immediato, titolando progressivamente la dose. La sospensione deve essere graduale per evitare sindrome da astinenza. Il fentanil transdermico è indicato in pazienti con dolore stabile o impossibilità all’assunzione orale (è opportuno ricordare che i sistemi transdermici non vanno mai “tagliati”). L’antidoto, in caso di sovradosaggio, è rappresentato dal Naloxone. I Farmaci adiuvanti risultano fondamentali nella gestione del dolore neuropatico. Quelli più utilizzati sono: gli antidepressivi triciclici (TCA) che rappresentano i farmaci di prima scelta, efficaci a dosaggi ridotti. Il Gabapentin e il Pregabalin come alternativa ai TCA, particolarmente in pazienti con comorbilità o scarsa tollerabilità. Gli oppioidi sono considerati terapia di terza linea per il dolore neuropatico, da utilizzare con cautela. Si raccomanda titolazione e monitoraggio soprattutto nei pazienti anziani o con insufficienza d’organo. Occorre iniziare con dosi minime aumentandole gradualmente. Anche l’interruzione deve essere graduale e condotta  almeno in  una settimana, al fine di  evitare sintomi da sospensione.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità OMS suggerisce un Algoritmo terapeutico (WHO Ladder Adaptato):

- primo step: paracetamolo o FANS + eventuali adiuvanti, per massimo 7-10 giorni;

- secondo step: aggiunta di oppioidi minori se il dolore persiste;

- terzo step: oppioidi maggiori + adiuvanti se gli oppioidi minori non sono efficaci.

In pazienti non suscettibili di rivascolarizzazione o nei quali la terapia medica risulta non efficace o controindicata, accuratamente  selezionati,  è possibile  utilizzare  tecniche invasive quali il blocco nervoso e la neuromodulazione oltre a  cure palliative.

La buona pratica clinica del dolore vascolare deve  prevedere  la somministrazione regolare del farmaco, la scelta della via meno invasiva, il rispetto della corretta sequenzialità terapeutica, la valutazione delle interazioni farmacologiche, l’approccio multidisciplinare, il riferimento a centri specialistici della cura del dolore secondo una gestione multidisciplinare.

Conclusioni

Il dolore nell'ICCAI costituisce una manifestazione complessa la cui  corretta ed efficace gestione richiede un inquadramento diagnostico accurato, un approccio terapeutico multimodale e il coinvolgimento di un team multidisciplinare.