Il problema del trauma vascolare e delle sue conseguenze ha radici antiche. Ambroise Paré durante l’assedio di Melz (1553) curava le emorragie arteriose mediante uno strumento da lui stesso ideato (“becco di corvo”), che agevolava la legatura vascolare; in Inghilterra Hallowell nel 1759 eseguiva la prima sutura arteriosa su una ferita omerale da arma da fuoco, utilizzando una tecnica in uso dai veterinari.

Nel XIX secolo l’interesse per le suture vascolari era fortemente condizionato dalla necessità di riparare le lesioni arteriose d’arma da fuoco, belliche e civili, come testimoniato dalle ricerche sperimentali di Paolo Postemski (1851-1926), Mathieu Jaboulay (1860-1913) ed Erwin Payr (1871-1946). Nel 1888 a New Orleans Rudolph Matas esegue la prima endoaneurismorrafia per uno pseudoaneurisma omerale conseguente ad un incidente di caccia ed ancora negli Stati Uniti nel 1896 viene eseguita con successo la prima anastomosi arteriosa da John B. Murphy, in un paziente con lesione d’arma da fuoco dell’arteria omerale. 

Nel XX secolo i grandi eventi bellici, quali le due Guerre Mondiali, la Guerra di Corea ed il Vietnam, danno tristemente, ma efficacemente, un nuovo impulso alle tecniche ricostruttive arteriose, consentendo il miglioramento dei risultati anche in ambito civile.

Classificazione e fisiopatologia delle lesioni arteriose post-traumatiche

In rapporto all’evento eziologico, la lesione vascolare arteriosa può essere conseguente ad un trauma penetrante (ferita da punta, taglio, arma da fuoco) oppure ad un trauma chiuso (contusione arteriosa). Nel primo caso sono interessati tutti gli strati della parete vasale, mentre nel secondo caso la lesione interessa solamente il rivestimento endoteliale.

Da un punto di vista clinico, una lesione aperta determina un evento emorragico acuto (all’esterno od in cavità viscerale) o sub-acuto, qualora la perdita emorragica sia in qualche modo tamponata dalla avventizia e dai tessuti circostanti (pseudoaneurisma). Lesioni arteriose penetranti possono manifestarsi come conseguenza di fratture ossee, ferite da taglio od arma da fuoco, oppure come complicanze di procedure diagnostiche o terapeutiche (interventistica endovascolare, ortopedia, chirurgia laparoscopica, urologia).

La lesione endoteliale, come conseguenza di un trauma chiuso, si manifesta il più delle volte con un quadro ischemico determinato dalla trombosi del vaso. Traumi arteriosi con danno endoteliale possono essere conseguenza di traumi maggiori e politrauma, per effetto di meccanismi contusivi violenti (accelerazione e decelerazione per trauma stradale, caduta accidentale) oppure conseguenza di interventi chirurgici su strutture ossee viciniori (protesi d’anca e di ginocchio).

È opportuno considerare che, indipendentemente dal fatto che il trauma arterioso sia aperto o chiuso, esiste la possibilità che il quadro clinico non sia necessariamente evidente nelle prime ore dall’evento (emorragia, trombosi), ma piuttosto che possa manifestarsi a distanza in maniera subdola (pseudoaneurisma, eventi ischemici tardivi).

Traumi arteriosi del collo

Come è evidente, le arterie carotidi e le arterie vertebrali sono particolarmente esposte alle ferite da arma da taglio. Meritano però più attenzione alcune lesioni cervicali chiuse, che possono risultare particolarmente insidiose. In particolare, sia per la carotide interna che per l’arteria vertebrale, deve essere considerata la possibilità di dissezioni estese post-traumatiche, paucisintomatiche o come riscontro occasionale (Fig. 1).

 

Fig. 1. Lesioni arteriose post-traumatiche. Vasi epiaortici: arteria carotide.

 

Inoltre, l’arteria vertebrale è molto esposta a lesioni del tratto V1/V2 (ingresso paravertebrale), che possono manifestarsi secondariamente ad un trauma chiuso, ma anche dopo manipolazioni e terapia fisica (Fig. 2).

 

Fig. 2. Lesioni arteriose post-traumatiche. Vasi epiaortici: arteria vertebrale.

 

La terapia delle lesioni arteriose penetranti del collo è chirurgica, spesso in emergenza. Per gli pseudoaneurismi, quando siano presenti i requisiti anatomici, si ricorre al posizionamento di uno stent-graft per via endovascolare.

Traumi del torace e dell’addome

Un trauma chiuso toracico, spesso nell’ambito di un grave politrauma, comporta la possibilità di una grave lesione dell’aorta toracica, più spesso nel tratto distale all’arco aortico. Vista l’alta mortalità di una chirurgia aortica in emergenza, alla fine del XX secolo, Angelo Pierangeli (1932-2010) evidenziava che per certe lesioni aortiche post-traumatiche, non era necessario un intervento in emergenza, indicando l’utilità di un trattamento conservativo. Sulla base di queste indicazioni, peraltro accolte con favore dalla letteratura mondiale, le società americana ed europea di chirurgia vascolare (SVS, ESVS) hanno elaborato una classificazione delle lesioni aortiche post-traumatiche, prevedendo l’indicazione ad un trattamento conservativo per le lesioni intimali isolate ed ematomi di parete senza carattere evolutivo.

Un concetto importante è che una lesione aortica post-traumatica può essere sottostimata, manifestandosi a distanza con sintomi da compressione dell’albero bronchiale e/o del nervo laringeo inferiore (Fig. 3).

 

Fig. 3. Lesioni arteriose post-traumatiche: aorta toracica.

 

Analogamente, a livello dell’aorta addominale, in modo del tutto casuale, può essere diagnosticata una dissecazione aortica addominale od un aneurisma “atipico”, conseguenze sottostimate di un pregresso trauma toraco-addominale contusivo, avvenuto molti anni prima (Fig. 4).

 

Fig. 4. Lesioni arteriose post-traumatiche: aorta addominale.

 

La terapia dei traumi aortici toracici ed addominali è preferenzialmente endovascolare (posizionamento di endoprotesi).

Traumi degli arti

La traumatologia arteriosa a carico degli arti è spesso associata ad eventi traumatici di tipo ortopedico, particolarmente della spalla e del ginocchio.

Per l’arto superiore, l’eventualità più grave, e spesso prognosticamente più sfavorevole, è la frattura dell’omero prossimale e la dislocazione anteriore della spalla, che può comportare una lesione traumatica dell’arteria ascellare. I meccanismi con cui si realizza sono la contusione, stiramento e lacerazione dell’arteria e dei suoi collaterali. Anche se i pazienti con trauma dell’arteria ascellare possono presentarsi con segni e sintomi regionali, quali la perdita del polso periferico, l’ischemia dell’arto o l’ematoma locale, molti pazienti, fino al 40% dei casi, presentano un quadro non suggestivo per lesione vascolare, caratterizzato dalla presenza del polso periferico e dall’assenza di ischemia, come effetto della rilevante rete collaterale dell’arto superiore. In questi casi, l’assenza di segni clinici evidenti nasconde una lesione vascolare dell’arto superiore, che si rende chiara solamente dopo la correzione del danno ortopedico (Fig. 5).

 

Fig. 5. Rottura dell’arteria ascellare: frattura prossimale dell’arto superiore.

 

Analogamente, per l’arto inferiore, una lesione dell’arteria poplitea conseguente a lussazione o frattura del ginocchio, può non essere particolarmente evidente, se non dopo la procedura correttiva ortopedica (Fig. 6).

 

Fig. 6. Lesioni arteriose post-traumatiche. Arto inferiore: lussazione di ginocchio.

 

I traumi arteriosi degli arti, a causa del tipo di coinvolgimento parietale (sede, estensione, perdita di sostanza), richiedono molto spesso un trattamento chirurgico vascolare tradizionale.

Una menzione particolare meritano infine le emorragie pelviche associate a fratture del bacino. Si tratta di condizioni estremamente severe, in cui l’evento emorragico è contemporaneamente associato a lesioni arteriose e venose, che richiedono competenze multidisciplinari ed un trattamento conservativo od interventistico, in rapporto al tipo di lesione ed alla situazione clinica.

Traumi vascolari iatrogeni

I traumi vascolari secondari a manovre terapeutiche rappresentano una entità clinica in costante aumento. Un recente studio americano, condotto su quasi 30 milioni di procedure elettive, ha rilevato un’incidenza di trauma vascolare iatrogeno pari a 0.65%. Nel 65% dei casi il trauma vascolare era conseguente a procedure ortopediche, mentre la restante parte risultava a carico della chirurgia addominale ed in minima parte era imputabile alle procedure endovascolari interventistiche (0.65%).

Il trauma arterioso ortopedico tipicamente avviene dopo chirurgia protesica dell’anca o del ginocchio, nel 55% dei casi con eventi ischemici acuti o sub-acuti, nel 45% con quadri acuti o sub-acuti di tipo emorragico (Fig. 7).

 

Fig. 7. Lesioni arteriose iatrogene. Arto inferiore: artroprotesi.

 

Il trauma arterioso conseguente a procedure interventistiche è correlato all’accesso vascolare, femorale o radiale. In tal senso, pur essendo bassa l’incidenza di complicazioni successive ad interventistica coronarica e/o vascolare periferica, va tenuto presente che tali complicanze possono essere particolarmente temibili, in quanto si verificano in pazienti con comorbidità significativa, spesso sottoposti a terapie complesse. Pertanto, stante l’incremento numerico delle procedure interventistiche per via percutanea, rimane fondamentale in ambito clinico il rispetto delle norme che regolano l’esecuzione dell’accesso vascolare. 

Conclusioni

La maggioranza dei traumi vascolari arteriosi si manifesta in stretta correlazione all’evento causale, con emorragia e/o trombosi. Tuttavia, alcuni traumi vascolari possono manifestare sintomi a distanza dall’evento causale, con un quadro clinico spesso fuorviante.

Un trauma vascolare sempre più spesso è dovuto ad una lesione iatrogena, in corso di una procedura terapeutica e/o diagnostica di varia natura. Pertanto, anche in considerazione delle conseguenze legali, qualsiasi atto medico invasivo dovrebbe essere eseguito con la prudenza e la perizia necessarie al rispetto delle strutture vascolari, indipendentemente dagli ausili tecnologici utilizzati.