La sindrome da intrappolamento popliteo (entrapment popliteo) richiamando “la vecchia” ma sempre attuale classificazione delle arteriopatie di Franco Pratesi, di seguito riportata, viene inquadrata tra le arteriopatie localizzate o solitarie, segmentarie, a genesi meccanica secondo lo schema seguente:
 a. obliteranti sistemiche
 b. obliteranti localizzate o solitarie (distrettuali, segmentarie, a genesi meccanica)
 c. mediocalcinosi arteriosa (M. di Monckeberg)
 d. aneurismi (patologia ectasiante)
 e. displasie e neoplasie
 f. malattie delle comunicazioni a-v
 g. arteriopatie rare
 h. arteriopatie secondarie a difetti genetici e cromosomici (da Pratesi)

Più esattamente viene inserita tra le neurovasculopatie complessivamente rappresentate da:
— neurovasculopatia del muscolo scaleno anteriore (malattia di Naffziger)
— neurovasculopatia da costa cervicale (malattia di Willshire)
— neurovasculopatia costo-clavicolare (malattia di Falconer e Weddel)
— neurovasculopatia da iperabduzione (malattia di Wright)
— neurovasculopatia poplitea (poplitea artery entrapment)
— neurovasculopatia tibiale anteriore queste ultime due localizzate all’arto inferiore.

La sindrome da intrappolamento popliteo rappresenta un quadro morboso non comune correlato a tutte quelle anomalie di decorso, ectopie e malposizioni di natura congenita del fascio neurovascolare popliteo, nei rapporti con il muscolo popliteo e le inserzioni del muscolo gastrocnemio a cui conseguono intermittenti compressioni vascolari e più raramente manifestazioni “irritative” del nervo. Nella maggior parte dei casi deriva da uno sviluppo irregolare dell’arteria poplitea che facilita la compressione da parte del gastrocnemio.

È una neurovasculopatia “meccanica”, prevalentemente giovanile, da alterato tragitto del fascio neurovascolare nella loggia. Il fascio neurovascolare è solitamente rappresentato dall’arteria poplitea, da un singolo o duplice compartimento venoso e dal nervo tibiale. Normalmente esso decorre tra i due capi del muscolo gastrocnemio posteriormente al muscolo popliteo. Durante la deambulazione oppure in alcune attività e gestualità sportive, si può verificare una compressione intermittente sia sui nervi che sui vasi. Sostanzialmente le varianti anatomiche danno luogo a due diverse situazioni anatomo-cliniche: la neurovasculopatia poplitea senza obliterazione arteriosa e/o venosa e quella con obliterazione trombotica arteriosa e/o venosa.

Sono descritte quattro differenti alterazioni:
— I tipo: normale inserzione dei muscoli gemelli con l’arteria che descrive un’ansa passando medialmente all’inserzione condiloidea del gemello interno;
— II tipo: arteria con decorso sostanzialmente normale ma con inserzione del gemello interno più centralmente (ossia più lateralmente sul condilo femorale mediale);
— III tipo: presenza di un capo accessorio del gemello interno che incrocia posteriormente l’arteria inserendosi lateralmente ad essa;
— IV tipo: combinazione anatomo-morfologica tra II e III tipo.

L’intrappolamento dell’arteria è più frequentemente determinato dalle anomalie del I tipo e del II tipo che risultano essere anche quelle più facilmente identificabili con la metodica ecocolordoppler. Eziologicamente la sindrome è riconducibile ad anomalie di sviluppo sia dell’arteria poplitea che della muscolatura dell’arto inferiore (soprattutto del capo medio del gastrocnemio) che non sempre trovano una soddisfacente spiegazione dal punto di vista embriologico. La compressione esercitata sulle pareti dell’arteria poplitea dalle strutture muscolo-tendinee circostanti, determina un microtrauma ripetuto che esita in quadri di danno e di sclerosi parietale, inizialmente localizzata (stenosi) e successivamente con l’ostruzione completa dell’arteria poplitea. Questo è il motivo principale per cui è importante porre una diagnosi precoce al fine di poter effettuare un intervento il più conservativo possibile e con risultati migliori.

Risulta estremamente importante la diagnosi precoce per un corretto trattamento chirurgico della sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea. Questo quadro rappresenta una condizione vascolare patologica non comune, spesso poco conosciuta e per questo motivo non sempre diagnosticata in maniera tempestiva. L’anomalo rapporto tra l’arteria poplitea e le strutture miofasciali circostanti è all’origine della comparsa di diversi gradi di insufficienza arteriosa. Può manifestarsi in modo acuto, con crisi ischemiche transitorie, oppure in modo cronico, con sintomi tipo claudicatio intermittens e nel 30% dei casi è bilaterale. Gli studi in letteratura dimostrano che è presente in modo asintomatico in una popolazione eterogenea di giovani adulti con prevalenza del sesso maschile (15:1) e negli atleti ben allenati, per quel che riguarda la variante funzionale sintomatica. L’esatta incidenza nella popolazione generale è tuttora incerta anche perché ad oggi un numero non noto di casi non è diagnosticato correttamente, poiché non sempre in un soggetto giovane viene preso in considerazione un problema vascolare. Bouhoutsas e Daskalakis in uno studio del 1981 su un’ampia serie di casi riscontrati fra le giovani reclute di sesso maschile dell’esercito greco, hanno ricavato un’incidenza dello 0.165%, mentre Gibson et al. (1977) del 3.5% in uno studio effettuato su esami autoptici. Per impostare un trattamento chirurgico idoneo è necessaria una diagnosi precoce di questa sindrome. Solitamente sono colpite persone che praticano sport; i sintomi includono parestesie e senso di freddo al piede e successivamente sintomatologia dolorosa a tipo claudicatio intermittens. Se la compressione causa un trauma iterativo l’arteria è esposta al rischio di microembolizzazione distale oltre che a stenosi, a trombosi e ad aneurismi post stenosi. Quando la diagnosi non è precoce possono inoltre prodursi danni arteriosi irreversibili con gravi ripercussioni per l’arto colpito.

Di estrema importanza è la valutazione clinica con la raccolta di una anamnesi accurata.
— Anamnesi
— Esame obiettivo
Diagnosi strumentale:
— Ecocolordoppler a riposo e con manovre dinamiche
Diagnostica per immagini
— Angio RM
— Angiografia con manovre dinamiche

Negli ultimi anni, è stata proposta l’utilizzazione del Tc 99m MIBI (metossi-isobutii-isonitrile) nella scintigrafia a singola emissione di fotoni come ausilio per la diagnosi.

Un corretto e appropriato ecocolordoppler va condotto come di seguito specificato:
• il paziente va studiato in posizione prona con sonde ad alta o media frequenza;
• si valuta la poplitea in tutto il suo decorso sul piano morfologico ed emodinamico;
• mantenendo i punti di repere si invita il paziente a contrarre lentamente i muscoli surali con il piede sia in flessione che in estensione (arrivando sovente a evidenziare la chiusura completa del vaso);
• in piedi si può valutare con il ginocchio in iperestensione e in corso di sollevamento sulla punta dei piedi. In alcuni casi è possibile riscontare un aumento di calibro subito sotto la compressione, condizione che può preludere a dilatazione permanente.

Per i pazienti da avviare a trattamento chirurgico trova ineludibile indicazione lo studio radiologico per immagini.

Va sempre posta con l’AOCP, le sindromi neuroradicolari e la neurovasculopatia tibiale anteriore. La neurovasculopatia tibiale anteriore definisce la malattia del fascio neurovascolare rappresentato dall’arteria tibiale anteriore, dalle due vene tibiali anteriori e dal nervo peroneo profondo. Tale fascio decorre nella loggia tibiale anteriore, spazio anatomico compartimentato ed inestensibile, delimitato dai segmenti ossei della gamba, dalla membrana interossea e dalla aponeurosi dei muscoli anteriori della gamba stessa (mm. tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce).

La sindrome da intrappolamento popliteo è dunque una condizione vascolare patologica non comune, spesso poco conosciuta e, per questo motivo, frequentemente non sempre diagnosticata correttamente e sovente sottostimata. Risultano pertanto fondamentali nelle decisioni in ordine a trattamenti conservativi e/o ad opzioni chirurgiche il riconoscimento precoce, il suo corretto inquadramento, nonché la maggiore o minore gravità dei sintomi e dei segni. La conoscenza di questo quadro anatomopatologico, il suo corretto inquadramento, nonché la maggiore o minore gravità dei sintomi e dei segni, risultano fondamentali nelle decisioni in ordine a trattamenti conservativi e/o ad opzioni chirurgiche. La sindrome da intrappolamento popliteo come altri quadri che includono arteriopatie non aterosclerotiche ma fisiopatologicamente determinate da meccanismi “compressivi” possono essere caratterizzati da polimorfismo e da manifestazioni cliniche estremamente variabili in rapporto al differente interessamento e/o prevalente “insulto” delle strutture vascolari o nervose. Una adeguata conoscenza della neurovasculopatia da intrappolamento popliteo e il suo corretto e precoce inquadramento consente una attenta e diversa valutazione prognostica, quoad valetudinem e conseguentemente l’adozione di differenti opzioni terapeutiche che possono andare dalla astensione da attività lavorative, modifiche dello stile di vita e/o sportive fino ad impegnative opzioni chirurgiche dell’elemento anatomico responsabile o a trattamenti misti medico-chirurgici.