Ulcere degli arti inferiori infette: le cose giuste da fare

Lo sviluppo di un'infezione su un'ulcera degli arti inferiori è sempre correlato all'interazione tra fattori legati all'ospite ed al germe che ne è la causa.

In particolare, l'immunocompetenza dell'ospite gioca un ruolo preponderante ed è influenzato da molteplici fattori quali le età estreme della vita, lo stato nutrizionale, il diabete mellito, l'abuso di alcol o droghe, l'assunzione di farmaci che deprimono il sistema immunitario.

Tuttavia, anche fattori legati al germe rivestono un ruolo importante quali virulenza e patogenicità.

In particolare, le diverse specie batteriche possono mettere in atto numerosi meccanismi di virulenza tra cui la produzione di esotossine ed endotossine, la formazione di pili per adesione alle cellule bersaglio, i polisaccaridi di parete, ma soprattutto è con la formazione del biofilm che viene esaltata la resistenza batterica.

Per biofilm si intende una comunità ben strutturata di batteri e cellule eucariotiche racchiuse in una matrice polimerica prodotta dalle cellule stesse, e che cresce su superfici (inerti o “biologiche”), soprattutto all’interfaccia con una fase liquida.

Il biofilm permette di trasferire plasmidi coniugativi o frammenti cromosomici su cui sono presenti geni che trasferiscono resistenza ad antibiotici ed enzimi di degradazione di sostanze organiche.

L’alta frequenza di coniugazione nei biofilm rappresenta quindi un vantaggio di questa forma di organizzazione cellulare.

La capacità che hanno i batteri di comunicare tra di loro si esplica attraverso il quorum sensing, un sistema di regolazione dipendente dalla densità cellulare. Meccanismi di quorum sensing sono stati individuati nella quasi totalità dei batteri gram positivi e gram negativi. Il sistema è composto da due elementi: la molecola segnale (solitamente una omoserina lattone acilato per i batteri gram-negativi, un oligopeptide per i gram-positivi) e l'attivatore trascrizionale. La molecola segnale è un induttore che diffonde all'esterno della cellula originaria, e può così entrare nel citoplasma di altre cellule adiacenti. Se la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta, questa molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie metaboliche o processi cellulari specifici.

La diagnosi di ulcera infetta non può basarsi solo sul rilevamento di crescita batterica da un esame colturale specie se eseguito in superficie e senza adeguata preparazione del fondo dell'ulcera, ma necessita di una valutazione olistica che prende in considerazione anche segni e sintomi clinici, rilievi di esami strumentali ed ematochimici.

Si possono distinguere diversi stadi nell'interazione ospite-germe che passano dalla contaminazione alla colonizzazione, colonizzazione critica fino all'infezione.

Qualsiasi lesione cutanea si può contaminare con batteri ma anche funghi, tuttavia in questa situazione non si verifica proliferazione batterica ed il processo di guarigione dell'ulcera non viene interrotto.

Nella colonizzazione si assiste a proliferazione delle specie batteriche, tuttavia i meccanismi immunitari dell'ospite sono efficaci e impediscono danni tissutali. In entrambe queste situazioni non è richiesto alcun trattamento antimicrobico. La colonizzazione critica è uno stadio intermedio, spesso difficile da individuare in cui la crescita batterica non è contenuta dai meccanismi immunologici dell'ospite, vengono prodotte tossine e proteinasi con progressivo danno tissutale fino ad arrivare ad un franco quadro di infezione dove la guarigione dell'ulcera è interrotta.

Quando l'esame clinico e gli accertamenti ematochimici e strumentali sono suggestivi di un quadro infettivo, si pone indicazione all'esecuzione di un esame colturale.

Il gold standard per la diagnosi microbiologica è rappresentato dalla biopsia che riduce nettamente la possibilità di evidenziare crescita di germi contaminanti o colonizzanti.

Nelle condizioni in cui sia impossibile effettuare un esame bioptico, il tampone superficiale va eseguito dopo adeguata preparazione del fondo dell'ulcera, rimozione di materiale purulento e tessuto necrotico, scegliendo l'area più rappresentativa, esercitando una pressione su un'area di circa 1 cm avendo cura di andare in profondità ed inviando nel più breve tempo possibile il campione in laboratorio. La crescita batterica viene considerata suggestiva di infezione quando è superiore a 10⁵ UFC/gr tessuto.

Tra le specie batteriche più spesso responsabili di infezioni di ulcere degli arti inferiori le più frequenti sono Stafilococcus aureus ma anche molti coagulasi negativi, Enterococchi e Streptococchi, con una sempre più frequente diffusione di ceppi multiresistenti agli antibiotici. Tuttavia, la vera problematica degli ultimi anni sono le Enterobatteriacee produttrici di ESBL e Carbapenemasi.

La diffusione in ambiente ospedaliero di specie batteriche resistenti agli antibiotici è ormai considerato un enorme problema, in primis per le esigue possibilità terapeutiche ma soprattutto per la contaminazione ambientale, da cui ne deriva la possibilità di piccole epidemie intraospedaliere specie per i pazienti più fragili con grande impatto sulla prognosi del paziente e sulla spesa sanitaria.

Le mani degli operatori rappresentano a tutt'oggi il veicolo più efficace per la diffusione ospedaliera di tali germi ed il lavaggio delle mani, l'uso adeguato dei (dispositivi di protezione individuali) DPI e l'immediata istituzione di protocolli di isolamento da contatto sono ancora le procedure più efficaci per contenerne la diffusione.

Anche l'uso razionale ed oculato dell'antibioticoterapia è un mezzo molto efficace nel contenimento della farmaco-resistenza, riservando il trattamento solo alle infezioni e non alle colonizzazioni, adeguando la durata della terapia alla gravità del quadro clinico, sfruttando i sinergismi tra molecole e qualora sia necessarie consultando uno specialista infettivologo nelle situazioni più complesse.